軟通道與硬通道聯合應用治療小腦出血30例治療體會

摘要：目的 探討軟通道與硬通道聯合應用治療小腦出血的經驗體會。方法 對30例小腦出血患者聯合應用軟通道--定向置管顱內血腫吸引術與硬通道--顱內血腫微創穿刺清除技術治療。結果 30例患者痊愈10例，好轉16例，死亡4例，病死率13.3%。結論 聯合應用軟通道與硬通道技術治療小腦出血療效顯著，適合基層醫院推廣應用。

關鍵詞：軟通道；硬通道；微創技術；小腦出血

小腦出血屬于神經內外科急癥，較大量血腫若不及時手術，后果嚴重，死亡率極高。我科于2008年6月~2013年6月采用軟通道與硬通道聯合技術治療小腦出血30例，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男18例，女12例，年齡45~89（平均65.5）歲。既往有高血壓病史22例，高血壓病史不詳8例。入院時意識狀態：嗜睡4例，淺昏迷10例，中度昏迷12例，深昏迷4例。

1.2 出血部位及出血量所有患者均急診行頭部CT薄層掃描檢查，左小腦半球出血13例，右小腦半球出血11例，小腦蚓部出血6例。出血量均大于10ml，其中大于25 ml者3例。所有病例小腦血腫均不同程度破入腦室系統，其中形成腦室鑄型8例。

1.3發病至手術時間3~24h，平均8h。

1.4 病例排除標準①凝血機制障礙患者。②合并心、肺、肝、腎等嚴重疾患或功能衰竭患者。③顱內或全身感染患者。

1.5 方法采用軟通道--定向置管顱內血腫吸引術穿刺側腦室，硬通道--顱內血腫微創穿刺清除技術穿刺小腦血腫。①軟通道--定向置管顱內血腫吸引術采用威海世創醫療科技有限公司生產的 \"一次性使用微創顱腦引流套裝\"，型號：NSYL-1，規格：直徑F8號、F10號兩種型號引流管，經額角穿刺一側側腦室或雙側側腦室：采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺點定位，手錐錐顱，經穿刺點，穿刺方向指向兩側外耳道假想連線的中點，進入側腦室深度6~8cm，建立引流的軟通道，有血性腦脊液流出后，固定引流管。若引流不通暢，有血凝塊，可用 5ml注射器輕輕抽吸血腫，然后，用生理鹽水2ml+尿激酶2萬單位注入血腫腔內，閉管2h后開放。3~4次/d。若全腦室鑄型，則穿刺雙側側腦室。②硬通道--顱內血腫微創穿刺清除技術采用北京萬特?？萍加邢薰旧a的YL-1型一次性使用顱內血腫粉粹穿刺針（針長度選擇3.5 cm，4.0cm，4.5cm）。采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，在CT薄層掃描下定位確定血腫中心為靶點，確定顱表定位標志及穿刺角度，用手控電鉆（最高轉速700轉/min）將合適長度的穿刺針鉆透顱骨及硬腦膜后，剪斷針托部塑料卡環后拔出針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，使針體緩慢進入血腫邊緣，拔出塑料針芯，針體側管連接塑料管，針體后端擰緊蓋帽，經連接管用5ml注射器輕輕抽吸血腫，抽吸血腫與進針交替進行，逐漸進針至血腫中心。抽吸出液態及部分半固態血腫后，用生理鹽水2ml+尿激酶4萬單位從側孔注入血腫腔內，閉管4h后開放。2~3次/d。術后拔管時間：小腦部位硬通道穿刺針為3~5d，腦室引流管為7~10d。

2 結果

30例患者痊愈10例，好轉16例，死亡4例，病死率13.3%。

3 典型病例

患者蓋某，男，89歲。因突發頭痛、嘔吐3h于2011年3月5日就診。查體：血壓：210/105mmHg，嗜睡狀態，左側瞳孔直徑約4.0mm，對光反射遲鈍，右側瞳孔直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球向左側凝視，四肢腱反射減弱，四肢肌力檢查不合作。CT示：右側小腦出血（量約22ml），血腫破入腦室，腦干受壓。急診在局麻下行右側腦室鉆孔外引流術（使用威海世創醫療科技有限公司生產的\"一次性使用微創顱腦引流套裝\"，型號：NSYL-1，直徑F8號引流管），穿刺成功后，見有血性腦脊液噴出，待顱內壓降至正常后，復查CT，見右側腦室引流管位置正常，右側小腦血腫無明顯變化，CT下定位右側小腦血腫靶點，在局麻下行微創右側小腦血腫穿刺清除術（使用北京萬特?？萍加邢薰旧a的YL-1型一次性使用顱內血腫粉粹穿刺針，選擇3.5cm長穿刺針），進入血腫腔，抽吸出陳舊血（含部分血凝塊）10ml，接無菌引流袋。術后20min，患者神志清醒。術后尿激酶溶解小腦及腦室內血腫。術后第2d復查CT，小腦血腫殘余量少于5ml，腦室內血腫亦減少，繼續腦室及血腫腔內注入尿激酶。術后第3d復查CT，右側小腦血腫基本清除，拔出小腦穿刺針。繼續右側腦室引流管引流腦脊液至腦脊液清亮，術后第5d復查CT，見腦室內血腫已基本清除，夾閉側腦室引流管，患者病情穩定，神志清楚，生命體征平穩，24h后拔出右側腦室引流管。住院20d，痊愈出院。

4 討論

自發性小腦出血約占腦出血的10%左右[1]，其發病特點是急性起病，以頭痛，嘔吐，眩暈為首發癥狀，繼之出現共濟失調，構音不清，可伴有腦干癥狀。小腦出血的病情發展較急，呈進行性加重，如血腫大于10 ml，直徑大于3cm，或血腫破入腦室系統，引起梗阻性腦積水，顱內壓進一步增高，應立即進行手術治療。

小腦位于狹小的后顱窩，前方毗鄰腦干的橋腦、延髓，第四腦室及其出口又是腦脊液循環的重要通道，血腫量稍大，即可引起壓迫癥狀，引起顱內壓增高，血腫破入四腦室，易引起梗阻性腦積水，引起腦疝，危及生命，必須予以高度重視。

小腦血腫位置深在，枕項部肌肉豐厚，開顱手術需全麻，創傷大，手術時間長，平均時間超過60min[2]，費用高，且手術亦不能同時清除腦室內血腫，開顱前大多情況下也需要先行側腦室穿刺外引流術。微創技術治療小腦出血由于手術創傷小，手術時間短，效果好，能最大限度地保留神經功能，減少致殘率及病死率，經過培訓的神經內外醫生都可以完成微創手術，近年來在基層醫院得以廣泛開展。

因小腦血腫血腫量多偏小，部位深在，角度特殊，準確定位較困難，且血腫多距離腦干、靜脈竇較近，穿刺危險性較大并難以有效解除腦脊液循環梗阻，需術前行腦室穿刺引流，因而未得神經外科專業學者普遍認同［3］。

硬通道-顱內血腫微創穿刺清除技術治療小腦出血，定位最關鍵。由于小腦部位特殊，周圍環繞靜脈竇，可穿刺范圍在2×4cm。小腦蚓部血腫穿刺方向要與正中矢狀線形成一個夾角（25°），所以應盡量在CT下進行定位[4]。另外，小腦血腫穿刺范圍狹小，且小腦前方毗鄰腦干的橋腦、延髓及四腦室，故硬通道穿刺針長度的選取顯得尤為重要，我們是根據CT定位的小腦血腫中心的深度來選取穿刺針的長度，長為3.5cm~4.5cm。

本文作者在臨床操作中認真分析評價兩種方法（軟通道-定向置管顱內血腫吸引術；硬通道-顱內血腫微創穿刺清除技術。）在治療小腦出血過程中各自的優勢及不足，并進行靈活選擇，綜合應用取得滿意效果，其各自的結構特點決定了其治療過程的優、缺點，體會如下：①硬通道-顱內血腫微創穿刺清除技術，優點：?訩使用的YL-1型一次性使用顱內血腫粉粹穿刺針外徑僅3mm，鋼制的穿刺鉆頭能迅速鉆透顱骨進入血腫腔，能快速清除較大量血腫，緩解顱高壓。?訪鋼制薄壁穿刺針管前端銳利，呈\"梅花狀\"結構對固態、半固態血腫有一定的切割作用，負壓抽吸時管腔無塌陷，對血腫的抽吸力強。?訫血腫粉碎器有一定加速血腫液化排出作用。?訬顱骨自鎖技術，固定牢靠，不易脫落。?設密閉性好，不易引起顱內感染。缺點：?訩靈活性較差，一旦進針后不能調整和改變方向。一旦穿刺失敗，只能另取針再次穿刺，增加醫療費用。?訪穿刺針尖端呈鋒利的鋸齒狀，在穿刺過程中對腦組織及腦血管及腦神經損傷較大。尤其是腦室穿刺及治療過程中，由于腦組織搏動，腦脊液過度引流等原因使腦室壁碰撞鋒利的針尖而受到切割，從而引起腦室出血。?訫YL-1型一次性使用顱內血腫粉粹穿刺針材料特殊，價格較貴。②軟通道--定向置管顱內血腫吸引術：優點：?訩 \"一次性使用微創顱腦引流套裝\"的顱內引流管為優質硅膠材料制成，其前端為帶多個側孔的盲端，進管時對腦組織及神經纖維起分離作用，引流管質地柔軟，對腦血管及腦神經損傷性更小。在腦室穿刺及治療過程中，對腦室壁無明顯損傷，不易引起腦室再出血。?訪使用靈活性好。治療過程中可以調整方向及深度。?訫軟通道材料經濟，價格低，患者易接受。缺點：?訩由于密閉性差，管腔易塌陷，只能清除血腫液態成分，不能抽出固態或半固態成分。?訪穿刺結束后，需要縫合固定，容易脫管。?訫密閉性差，易引起顱內感染。

治療過程中，首先要解除腦脊液循環梗阻，用軟通道技術經側腦室額角穿刺做腦室外引流，緩解顱內壓，防止腦疝發生，待顱內壓下降至正常水平時，呼吸、心率等生命體征平穩時，迅速在CT定位下行小腦血腫硬通道微創穿刺清除術治療。

分析4例死亡原因可能與以下因素有關：①其中2例腦疝時間較長，來院時即已出現雙側瞳孔散大，對光反射遲鈍，查CT后，在急診室即刻備頭皮，5min即完成側腦室穿刺，穿刺成功后，腦脊液噴射狀流出，控制流速，待顱內壓下降后，進行硬通道小腦血腫穿刺，但終因腦疝未能恢復，于6h內死亡。②1例術后小腦血腫清除較理想，但腦室內血腫鑄型，經軟通道雙側腦室穿刺外引流，尿激酶溶解血腫，置管時間較長，超過14d，引起顱內感染，經腰穿置管腦脊液置換，局部抗生素治療，1個月后死亡。③1例85歲患者，術后恢復較順利，在坐起時，突然出現呼吸急促，大汗，急查CT證實為肺栓塞，搶救無效死亡。

綜合以上硬通道與軟通道的優缺點，我們采用硬通道、軟通道技術聯合應用治療小腦出血破入腦室患者，硬通道穿刺治療小腦血腫解決顱內占位，軟通道穿刺治療腦室血腫解決腦脊液循環梗阻，其治療效果顯著，適合基層醫院推廣應用。

參考文獻:

[1]Mezzadri JJ， Otero JM， Ottno CA. Management of 50 spontaneous cerebellar [J].Acta Neurochir，1993，122:39.

[2]杜吉祥，劉家惠，李士明，等.立體定向治療高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志，1994，10:159.

[3]王忠誠主編.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社.2005，172、866.

[4]胡長林，呂涌濤，李志超，等. 顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南[M]. 北京：軍事醫學科學出版社，2006:146.編輯/許言