顱腦損傷的法醫學鑒定

摘要：人類的腦部是全身最重要的中樞器官，他控制著人體的各種高級指令和反射活動，腦部結構的復雜性使其成為了刑事案件中最易遭受打擊的部位，同時也是其他非刑事案件中最易受損傷的部位。所以導致了顱腦損傷是全世界中損傷致死的最重要原因。近年來，隨著經濟案件的發展，顱腦創傷的發生率、致殘率和死亡率只增不減，所以顱腦損傷鑒定成為了法醫學鑒定中常見的情形之一。

關鍵詞：顱腦；損傷；法醫

1損傷的概念、性質和類型

從法醫學角度，顱腦損傷是顱損傷和腦損傷的頭部外傷的總稱。顱損傷包括頭皮損傷和顱骨骨折，腦損傷包括閉合性和開放性腦損傷。由于腦部結構的復雜性，導致了顱腦等各個部位的生理功能及解剖結構都不盡相同，同時也導致了顱腦損傷的類型種類很多。在顱腦損傷的同時，可能伴隨著其他并發癥的發生，所以顱腦損傷的法醫學鑒定與醫生的臨床診斷在有些情況下不一致如果法醫人員對醫生臨床診斷不細致的分析，則會導致法醫鑒定錯誤的情形發生，致使案件的真相被掩蓋。

2鑒定顱腦損傷所必備的條件

2.1意識障礙是腦損傷的重要癥狀之一意識障礙可分為原發性和繼發性兩種。原發性意識障礙是指由于頭部遭到撞擊而引起的腦部機能出現障礙，這種障礙是立即顯現的，原發性的意識障礙與外力作用之間沒有間隔期，而外力作用停止后的數小時或數日出現的意識障礙是典型繼發性腦損傷的癥候，這說明繼發性障礙于外力作用之間具有一定的潛伏期。

2.2有神經系統局灶性的癥狀和體征大腦皮層的不同部位統稱為腦功能區，大腦皮層的各部分相互協作，如果某一部分受到損傷，則會出現相應的不同程度的局限灶的，癥狀和體征，例如單癱、偏癱、失語，因而法醫鑒定過程中，這不是困難的步驟。

2.3生命體征有改變體溫、脈博、呼吸速度、血壓等的變化是判別腦損傷程度和傷情變化的重要指標，大多數腦損傷體溫有上升現象，嚴重腦損傷者的體溫，脈搏，血壓等會隨著損傷程度的變化而變化。

2.4腦脊液的改變腦脊液不同程度血性改變可證實有腦挫傷或顱內出血，血液流人蛛網膜下腔的結果，作腰穿時只要能排除腰穿操作時造成的血染腦脊液、腦損傷即可認定。

2.5腦脊液外流或腦組織外溢是腦損傷的直觀依據。

2.6 CT掃描有腦損傷的影相低密度影提示腦挫裂后的腦水腫、壞死或液化，高密度影代表腦挫裂傷后的局灶性出血，顱內血腫可見占位性影相，對腦外功能區損傷CT掃描診斷更有價值。

3 1例顱腦損傷的法醫學鑒定案例

3.1案情介紹某女，24 歲。10 月 16 日從摩托車摔傷后，10 月 19 日入院，查體：左側頂枕頭皮壓痛。頭顱 CT 示：右側顳葉及頂枕葉腦實質皮質區散在不規則小斑狀異常密度灶，考慮腦挫傷，少量蛛網膜下腔出血，中線結構向左稍偏移。診斷為急性閉合性顱腦損傷：①右側顳頂枕葉腦挫裂傷；②蛛網膜下腔有出血；③右頂枕頭皮挫傷。行甘露醇脫水，神經營養療法治療。10月31日上午11：45 患者呼吸急促，伴有咳嗽癥狀，心悸。此時正為患者注射靜點阿奇霉素，考慮為輸液反應，停用該藥，患者氣喘癥狀有所好轉。17：00 患者出現焦躁，自述口渴，對靜脈點滴有恐懼感，隨后癲癇發作，意識喪失，四肢痙攣，牙關緊閉，呼吸暫停，最終搶救無效死亡。

3.2尸體檢查頭皮表面未有大面積的損傷。切開頭皮后，可見右頂枕部頭皮下有片狀出血，范圍為大約為 10cm×3cm。顱蓋骨的右顳部經后枕部骨縫至枕骨左側可見一橫行條狀骨折線，長約17cm，后枕部骨縫裂的開線長約5cm。右顳頂硬腦膜和腦組織的表面有局部粘連現象。腦重 1490g，腦部的右顳頂部腦有挫裂傷，與硬腦膜有輕度粘連，腦組織的表面略粗糙，范圍7cm×2.5cm，右前顳極有腦挫裂傷，其范圍是3cm×2.5cm，右前額腦挫裂傷，腦部表面粗糙，范圍是1cm×1cm，腦挫傷處局灶性蛛網膜下腔有出血，腦回略見變寬，色略蒼白。小腦有扁桃體疝形成。喉頭無明顯水腫狀況。

3.3病理學檢查腦部略有淤血、嚴重水腫情況。挫傷處的腦組織神經細胞變性壞死，周圍有少量增生的膠質細胞和成纖維細胞，多數大而圓的、吞噬有脂質的格子細胞（泡沫細胞），腦軟化灶形成，腦膜纖維組織增生、變厚；腦干及小腦略有淤血，水腫狀況。咽喉略有水腫，喉室粘膜見片狀粘膜下稍有出血。腦膜血管擴張淤血，右額、顳、頂部多發灶性腦挫傷，腦室無擴張，中線的結構未偏移。小腦扁桃體壓跡形成。

4討論

4.1顱腦損傷大腦輕度淤血、重度水腫。挫傷處腦組織的神經細胞變性壞死，并有骨折現象。病理切片見腦挫裂傷周圍帶狀出現大量泡沫細胞及少量膠質細胞和成纖維細胞，此為腦損傷恢復時病情出現惡化的情形。

4.2發熱本案發熱的原因考慮為一下幾點：

4.2.1感染顱腦損傷后患者出現感染癥狀，導致患者體溫升高，有調查顯示，腦損傷患者在入院的72h內，體溫升高的可能性極大，而且這種情形是隨機的，不定時的，通常這些發熱與是否感染無關。但是超過72h后，時間越長，感染的機率越大，感染后，患者的將出現發熱癥狀。

4.2.2脫水熱由于使用了脫水性藥物，大量失水后導致汗量減少，甚至無汗，致使體內熱量無法排解而引起體溫升高。

4.2.3腦損傷后產生的致熱源患者的顱腦受到損傷后，腦組織局部會出項發炎反應，會產生大量的前炎癥細胞因子，這些因子是患者體溫升高的首要原因，同時這些因子可以刺激人體下丘腦的控熱區域，致使患者體溫升高。綜上，此三種原因皆可導致患者體溫上升。

4.2.4過敏性休克尸檢后，未有明顯的咽喉水腫癥狀或其他的過敏性癥狀，同時免疫球蛋白也保持在正常范圍內，這些都不符合過敏癥狀。但審查其臨床過程，在輸注阿奇霉素后出現呼吸急促、急躁等癥狀，在更換輸液管之后，患者癥狀明顯好轉，所以還不能完全排除患者的過敏反應的可能性。

4.2.5腦水腫尸檢有明顯的腦水腫，小腦扁桃體疝形成。原因是治療過程中對藥物產生了過敏反應，導致腦部缺血，使腦損傷程度加深，導致腦水腫。

4.2.6死因分析審查其臨床過程，在輸注阿奇霉素后出現呼吸急促、急躁等癥狀，在更換輸液管之后，患者癥狀明顯好轉，咽喉處未見腫脹，同時免疫球蛋白在正常范圍內，不屬于過敏性死亡。患者在接受治療過程中，采取甘露醇等脫水藥物治療，并未出現腦水腫等癥狀，由此可以證明患者的腦損傷有一定好轉。故尸檢中所見的腦水腫并非腦損傷直接導致。但治療過程中，藥物的不良反應、停用脫水性藥物等多種因素，皆可導致腦水腫。綜上所述，患者因顱腦損傷后，治療過程中對藥物產生了過敏反應，使腦部缺血，使腦損傷程度加深，產生腦水腫，最終導致中樞性呼吸、循環衰竭而死亡。

5 2例顱骨骨折的法醫學鑒定案例

5.1案情介紹案例1：2003年4月20日，王某(男，19歲)與人發生爭執后，被人使用木棒打傷頭部。頭部受傷后，傷者身體失去知覺9h。查體：頭部左頂有明顯同感，但未見明顯下陷。頭顱CT：左頂骨屬于凹陷性骨折。依據CT片骨折位于左頂、感覺區，骨折的深度約2cm，于局麻下行\"左頂骨開顱碎骨清除欽板修復術\"，顱骨凹陷的范圍大約5×4cm2。咬除碎骨片，顱骨缺損范圍約6×5cm2，予鈦板5×5cm2，擴覆蓋缺損。手術后，經過1個月，檢查：傷者口訴頭暈。腦脹，口齒清晰。腦部左頂枕部9.5×0.1cm蹄形的手術疤。頭顱CT：左頂骨有凹陷性骨折，骨折深度約2cm。

案例2：2005年1月22日，張某(男，23歲)在一起聚眾斗毆中被人用尖刀劃傷到頭部，張某立即陷入昏迷狀態。大約25min后略有清醒，后嘔吐1次，為胃內消化物，嘔吐非噴射狀態。查體：神智正常、口齒清晰，身體的四肢活動自如，腦右頂部皮膚裂傷，長約12cm。CT顯示：右頂有凹陷骨折，深大約11mm。行\"右頂凹陷骨折清除及清創縫合術\"，手術時可見：頭皮裂傷約14cm，深及顱骨，屬于顱骨線性骨折，局部5cm內板下陷，下陷深度1.5cm。手術后1個月，檢查：腦右頂部疤痕呈條狀約9.5×0.3cm。頭顱CT：右頂屬于粉碎骨折，深度約為11mm。

5.2分析

5.2.1顱腦受傷機理：傷者的腦部受到較大力的外部作用，當外部作用力大于顱骨彈性時，可致使腦部出現骨折現象。若外部的作用力范圍過大，遠遠大于腦部面積時，會出現顱骨的局部變形，出現凹陷性骨折。凹陷性骨折的概率約占顱蓋骨折的1/3，較多發生在穎部，其次是額、頂部。

案例1中，硬腦膜未破裂，但顱骨凹陷>1.0cm，凹陷范圍5×4cm2，位于功能區，頭部受傷后，傷者身體失去知覺9h。行\"左頂骨開顱碎骨清除欽板修復術\"。手術的作用是為了防止凹陷的骨折片的刺激及損傷腦組織，防止癲癇和顱內水腫的現象產生。

5.2.2鑒定是否屬于顱骨凹陷性骨折，其凹陷>1.0cm可以作為鑒定傷者病情的指標之一。凹陷骨折可在皮質功能區出現損害癥狀。凹陷骨折在靜脈竇上可能會引起致命性大出血情況，或出現壓迫靜脈竇從而引起顱內血壓上升的癥狀。顱骨骨折的危險性在于顱骨骨折同時可能引起其他并發癥，特別是由于骨折線通過血管溝、靜脈竇所致的顱內產生血腫以及顱內感染等。

6結論

顱腦損傷的臨床醫學診斷和法醫學鑒定結論有著較為明顯的區別，不能僅僅依靠醫生的診斷結論或疾病證明書來評定死者的損傷程度。法醫學鑒定人必須對臨床醫學診斷的所有材料包括病歷，各種檢查等，全面認真地復核，在確證某種類型的顱腦損傷后再作損傷程度評定。對一時弄不清的疑難案例或專科性的問題，必要時可聘請有經驗的?？漆t生或專家共同會診作出正確診斷，然后才評定損傷程度。對腦外傷綜合癥、外傷性精神癥或一般外傷誘發的病癥，法醫學鑒定人必須首先鑒別是腦外傷引起還是社會心理因素的原因，不應當輕易的定下外傷性的結論。因為外傷只是作為一種誘發疾病的因素，與死亡也許不存在直接的因果關系，損傷程度評定只能依原始損傷來評定。參考參考文獻：

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編輯/孫杰