嗎啡術后硬膜外鎮痛在不同部位手術后患者不良反應的比較

摘要：目的 觀察不同部位手術后應用嗎啡硬膜外鎮痛(PCEA)的不良反應發生率有何區別。方法 選擇骨科下肢手術和婦產科手術后患者各60例，分為骨科組和婦產科組。兩組患者均應用嗎啡加左布比卡因行PCEA.并在24h內隨訪觀察患者鎮痛效果（VAS）及不良反應發生率、患者滿意度方面的區別。結果 兩組患者各時點VAS差異無統計學意義。婦產科組惡心嘔吐發生率明顯高于骨科組(P<0.05)；骨科組患者滿意度明顯高于婦產科組（P<0.05或P<0.01）。結論 嗎啡PCEA用于骨科下肢手術后鎮痛效果確切、不良反應少，患者滿意度高；而應用在婦產科手術后則惡心嘔吐多發，患者滿意度低。

關鍵詞：嗎啡;術后硬膜外鎮痛;不良反應

嗎啡聯合局麻藥硬膜外鎮痛作為一種經典的術后鎮痛方法效果確切已得到公認，但其不良反應如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等并發癥限制了其在術后鎮痛中的應用，并逐漸被芬太尼、舒芬太尼等脂溶性麻醉性鎮痛藥取代[1]，本研究通過觀察嗎啡術后硬膜外鎮痛（PCEA）的在骨科和婦產科患者鎮痛效果及不良反應、患者滿意度方面的區別來指導我們開展術后鎮痛時的藥物選擇。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年6月~2013年12月骨科下肢手術和婦產科手術患者各60例，其中骨科患者股骨骨折切復內固定22例，脛骨骨折患者19例，股骨頭壞死行全髖置換14例，踝關節手術5例，患者年齡（47±10)歲、身高（161±11)cm、體重（60±6)kg；婦產科手術中全子宮切除43例，剖腹產17例，患者年齡(47±12)歲、身高（155±7)cm、體重（55±4)kg。所有患者術前檢查無高血壓、糖尿病、胃腸道疾病史，術前常規檢查無明顯異常，ASA1-2級。手術患者分為骨科組、婦科組。

兩組患者術中麻醉方法均采用腰硬聯合麻醉，留置硬膜外導管行PCEA.全部患者均為自愿加入此研究計劃，并簽署患者知情同意書，報經我院醫療倫理委員會批準后實行。

1.2麻醉過程患者術前常規禁食水12h，入室前30min肌注Atropine0.5mg，Lumina0.1，入室后常規監測血壓、血氧、心電、呼吸、脈搏。建立靜脈通道后30分鐘內輸入林格氏液和聚明膠肽各500ml，同時在右側臥位下行L3~4腰硬聯合麻醉，除產婦腰麻用藥為0.5%布比卡因2ml外，其余患者均為0.5%布比卡因3ml；平臥后密切監測麻醉平面，10min后根據麻醉平面在硬膜外腔追加適量0.5%左布比卡因，使骨科患者麻醉平面達到T10，婦產科患者達到T6.術畢硬膜外注入嗎啡1mg(生理鹽水稀釋至6ml)后接鎮痛泵(駝人牌自控型)。PCEA配方：嗎啡5mg、左布比卡因100mg、恩丹西酮8mg加生理鹽水稀釋至100ml.，背景輸注2ml/h，PCA 0.5ml/次，鎖時15min。

1.3觀察指標①術后2、4、6、12、24小時隨訪觀察患者疼痛強度（VAS評分），如果患者出現中度以上疼痛，則由麻醉醫生追加泵內液5~10ml到硬膜外腔，直到疼痛緩解或消失；②有無惡心嘔吐、皮膚騷癢、嗜睡等相關并發癥。如果有中度以上惡心嘔吐或皮膚騷癢則停泵，并應用鎮吐藥物；③患者對鎮痛的滿意度：非常好、很好、好、一般、差，由患者通過疼痛感覺、不良反應等綜合評定。

1.4統計學處理計量資料以均數±標準差(x±s )表示，組間比較采用t檢驗；患者一般計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者一般資料（年齡、身高、體重）差異無統計學意義； 骨科組和婦產科組術后各時點VAS評分無統計學意義（P>0.05），見表1；所有患者均未因中度以上疼痛需麻醉醫師額外追加硬膜外腔止痛藥物。

注：與骨科組比較 * (P<0.05）

惡心嘔吐發生率有明顯差異（P<0.05）見表2；婦科組9例、骨科組2例患者因惡心嘔吐較重而臨時關閉止痛泵。兩組患者雖都有2～3例有輕度皮膚騷癢，但都未因此原因停泵，兩組皮膚騷癢發生率比較無統計學意義(P>0.05); 大部分患者因留置尿管2d以上無法觀察是否有尿潴留，故無法對此項并發癥作統計分析。

兩組患者滿意度有明顯差異（P<0.05）或（P<0.01）見表3，婦產科組主要是術后惡心嘔吐的不良反應導致其滿意度顯著下降。

注：兩組比較 *（P<0.05），**（P<0.01）

3 討論

嗎啡作為一種強效阿片類鎮痛藥用于硬膜外鎮痛有著效果確切，價格低廉等優點，由于其水溶性的理化特性，使其鎮痛效果不像芬太尼等脂溶性阿片類鎮痛藥有著明顯的節段性[2]。從表1中可以看出，不論是婦產科盆腔手術還是骨科下肢手術均能獲得滿意的鎮痛效果。

雖然嗎啡PCEA效果確切，但術后惡心嘔吐、皮膚騷癢、呼吸抑制、尿潴留等并發癥也較多發，在有效鎮痛的同時也給患者帶來了新的痛苦。為了減輕嗎啡在術后鎮痛中的不良反應，劉克玄[3]、費寶良[4]、劉志強[5]等人在嗎啡硬膜外術后鎮痛最佳劑量方面進行了研究；吳新民[6]等通過伍用高選擇性非甾體抗炎藥減少嗎啡用量來達到降低嗎啡不良反應的目的。黃永毛、矯勇軼[7]等人則從伍用恩丹西酮或地塞米松等藥方面探討如何降低嗎啡術后鎮痛的惡心嘔吐發生率。根據上述研究，我們采用最佳的嗎啡劑量，并伍用恩丹西酮盡量降低術后不良反應發生率。

然而我們在臨床工作中，經常看到有些科室手術后的患者應用嗎啡PCEA效果好，并發癥少；而有些科室的患者則頻繁發生嚴重惡心嘔吐。為了觀察嗎啡術后鎮痛的不良反應發生規律，我們選擇了骨科和婦產科手術患者120例行嗎啡PCEA進行鎮痛效果和不良反應比較。

結果如表2所示，嗎啡PCEA在婦產科患者組中確實有著較高的惡心嘔吐發生率，但在骨科患者組卻發生率相對要低得多。我們也進一步查閱了相關病歷資料，分析了圍術期用藥的影響，特別是沙星類和甲硝唑等可致胃腸道反應的藥物應用情況。但發生惡心嘔吐的患者如其他患者一樣均在術前幾日就應用了此類藥物，且在停泵后6~10h左右癥狀逐漸消失。因此，基本可以確定是由嗎啡引起的惡心嘔吐。

現有研究認為，術后惡心嘔吐（PONV）與多種因素有關，如性別、年齡、麻醉方式、手術部位及手術時間、阿片類藥物應用等。女性比男性發生率高；使用阿片類鎮痛藥、非吸煙、有PONV 史或暈動病史是四種主要的危險因素，而婦科手術則屬于高PONV之列。手術時間越長，術后PONV風險越大。術后嚴重PONV可導致傷口裂開，切口疝形成，吸入性肺炎，水電解質和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進行，是延長手術患者住院時間的第二大因素，也影響患者的術后恢復，PONV也導致住院費用增加。同時，患者對術后鎮痛滿意度明顯下降，如表3所示。

綜上所述，雖然嗎啡術后鎮痛效果確切，但鑒于以上研究結果，我們建議婦產科手術后應盡量避免應用嗎啡鎮痛，以減少術后PONV給患者帶來的痛苦。而骨科手術患者在排除PONV高?；颊吆罂烧Ｊ褂?，但還是要加強不良反應的監測和處理。

當然，本研究由于樣本量較少，抽取科室、手術種類較局限，難免存在一定的抽樣誤差；且由于基層醫院條件限制，觀察指標也不夠全面，這都需要今后進一步加大觀察面，嚴謹設計方案，認真分析總結，才能得出更為客觀準確的結論。

參考文獻：

[1]岳劍寧.舒芬太尼與嗎啡預充用于剖宮產術后硬膜外鎮痛的比較[J].首都醫科大學學報，2009， 30(1).

[2]丁斌， 張學政， 陳磊，等 .不同硬膜外間隙注射芬太尼術后鎮痛效果的觀察[J].北京醫學.2005.27(12).

[3]劉克玄， 何廣芬， 唐萬英， 等. 羅哌卡因復合嗎啡用于術后硬膜外患者自控鎮痛的最佳劑量探討[J].廣東醫學. 2004.25(4).

[4]費寶良，許燦然，劉仁玉，等.硬膜外注射嗎啡術后鎮痛最佳劑量探討[J].臨床麻醉學雜志.1996.04

[5]劉志強.嗎啡用于硬膜外術后鎮痛的劑量探討[J].山東醫藥. 2005.45(6)

[6]吳新民，岳云，張利萍，等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性[J].中華麻醉學雜志.2007.27(1).

[7]黃永毛，楊小春，吳嘉賓.不同劑量蒽丹西酮防治術后鎮吐的療效觀察[J].重慶醫學.2008.37(3). 編輯/許言