胸腰椎骨折內固定術后深靜脈血栓形成的預防護理

摘要：目的 探討預防胸腰椎骨折內固定術后深靜脈血栓的護理方法。方法 對30例胸腰椎骨折內固定術后的患者在采用術前評估、溝通與指導、早期活動、與擴血管藥物合并使用的基礎上，給予促進靜脈回流、防止靜脈內膜損傷，防止血液高凝狀態(tài)、采用穿彈力襪、使用彈力繃帶、空氣波治療儀。麻醉中術后臥床期給予電針刺激肥腸肌等機械性預防DVT的措施。結果 30例患者無臨床癥狀，平均住院14d出院，隨訪1~3個月 ，無其他并發(fā)癥。結論 積極科學的采取預防和護理措施有效的預防此種并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：預防;胸腰椎骨折術后;深靜脈血栓;護理

深靜脈血栓形成(DVT)是骨科大手術后嚴重并發(fā)癥之一。常見于關節(jié)置換和髖部手術，但胸腰椎骨折內固定術后DVT未引起人們重視。我院對2012年8月~2013年10月收治15例胸腰椎骨折并行內固定術后的患者預防DVT臨床經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 30例患者中，男16例，女14例，年齡在30~70歲，平均50歲.胸椎骨折伴截癱19例，腰椎骨折伴雙下肢不全截癱11例。30例患者均是在術后7d行彩色多普勒檢查證實無并發(fā)DVT。

1.2方法 所有患者住院治療期間均采用抬高患肢。臨床用藥抗凝:低分子肝素0.4U皮下注射2次/d。低分子右旋糖酐500ml+復方丹參注射液20ml靜脈滴注，1次/d.15d為1療程。所有骨科大手術術前術后積極預防.基本預防、機械預防、藥物預防三者結合使用[2]。對于胸腰椎骨折伴不全/全癱患者，下肢運動功能多部分/全部喪失，同時可采用彈力繃帶、穿彈力襪.麻醉中術后臥床期電針刺激肥腸肌等機械性預防DVT[3]。主張術前4h口服華法林6mg，術后第2~4d早餐后口服華法林2mg。

1.3結果 30例患者經基本預防基本預防、機械預防、藥物治療并采取相應的護理措施，無臨床癥狀.平均住院日14d。

2 護理

2.1 術前評估 做相關疾病知識教育。尤其是高齡、吸煙、下肢靜脈曲張、小腿水腫、惡性腫瘤等高危人群。護理人員應詳細詢問患者病史并行血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間等測定。高危人群術應更為詳細講解: ①對患者講解術后DVT發(fā)生病因、危險因素及后果，讓患者引其重視，并能主動積極配合; ②飲食指導，禁煙酒，避免高膽固醇飲食，給予低脂、富含纖維素飲食，多飲水保持大便通暢; ③講解DVT常見癥狀、術前訓練、術后早期活動的重要性，讓患者初步掌握基本知識。如指導患者進行患肢股四頭肌舒縮運動、伸屈髖膝、按摩等。

血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)的致栓學說是DVT的主要發(fā)生機制，其中任何一個因素的啟動均有可能引起DVT。本組30 例患者屬 多合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變和器質性病變，使血液處于高凝狀態(tài)。同時這些患者術前多因為胸腰椎關節(jié)的病損，下肢活動受限，術后切口疼痛、麻醉反應等又使下肢活動明顯受限，以上因素均使下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)。此外，胸腰椎手術長時間的屬于被動體位，都使鄰近血管受到間接損傷的概率大大增加[4] 。針對上述發(fā)病原因，我們從以下幾個方面進行預防。

2.2心理指導由于胸腰椎骨折內固定手術大，手術時間長，術中失血量大，患者有不同程度的截癱.活動障礙，不能在床上進行有效的活動。 經過評估，患者明顯存在對手術治療及預后的焦慮心理，害怕醫(yī)護人員與家屬進行翻身，害怕鋼板斷裂.患者普遍存在對DVT的認識不足，不了解，認為不會發(fā)生，認為DVT發(fā)生率低與自己沒有關系，適當?shù)闹R宣教對患者的康復及有效預防DVT是非常必要的，以取得患者及家屬的配合。

2. 3術后抬高患肢，促進靜脈回流利用重力原因，促進靜脈回流。脊柱手術者在背部下方墊入適當厚度軟墊，使髖、膝關節(jié)稍屈曲，并保證2 次/ d 將肢體放平。

2.4早期積極活動，促進靜脈回流腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時這種情況更為突出，因此易發(fā)生DVT。術后定時更換體位，早期進行患肢肌肉收縮，有利于靜脈回流。方法包括主動肌肉關節(jié)活動、被動肌肉按摩和關節(jié)伸屈以及關節(jié)持續(xù)被動活動(CPM) 、穿彈力襪、使用彈力繃帶及下肢循環(huán)泵以及翻身等，護士應針對不同個體制定活動計劃，指導并督促實施。下肢肌肉被動按摩; 每2～4 h 協(xié)助翻身1 次，翻身時應軸線翻身。同時行髖膝關節(jié)屈伸活動，逐漸由被動活動到主動。

2.5下肢血液回流的觀察 治療DVT的關鍵是早期診斷、早期治療。小腿DVT 的癥狀和體征往往不明顯，因此術后必須對高危人群仔細觀察， 以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。肢體的腫脹程度、膚色、淺靜脈充盈情況及感覺可反映下肢靜脈回流情況。術后傷口周圍輕度腫脹是正常現(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅，多為靜脈淤滯所致[5] 。因此，術后應認真聽取患者主訴，對比觀察雙下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，如有異常及時匯報。

2.6抗凝預防我院采用術后抗凝:低分子肝素0.4U皮下注射2次/d。溶栓:尿激酶25萬U+5%葡萄糖205ml靜脈滴注，2次/d。去聚:低分子右旋糖酐500ml+復方丹參注射液20ml靜脈滴注，1次/d.15d為1療程的方法進行 預防術后DVT。低分子肝素在抑制血栓形成的同時很少影響凝血功能[6] 。因人脊柱創(chuàng)傷大，術后一般用抗凝劑而不用止血劑，增加了術后出血的可能性。故術后24 h 應密切觀察生命體征、傷口及引流情況，按醫(yī)囑進行血常規(guī)及凝血酶原時間測定。胸腰椎內固定術后發(fā)生DVT 的原因是多方面的預防性抗凝治療。因此必須加強對高危患者的術前評估、術后觀察及護理，才能配合醫(yī)生有效地降低DVT 的發(fā)生。

3 健康指導

護理人員應對靜脈血栓的形成進行評估，作好衛(wèi)生宣教，講解發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的原因，危險因素及后果，提高患者的警惕性，講解該病的常見癥狀。①告知患者如有不適，及時告訴醫(yī)生及護士，戒除煙酒，避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素高蛋白飲食，多飲水，有心腦血管疾病的患者給予低鹽飲食。為預防肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，發(fā)病早期5~８d，特別避免突然用力及急劇體位改變。保持大便通暢。②促進血液回流，患肢下肢活動，應穿彈力襪或使用彈力繃帶（彈力襪的大小必須合乎每個人腿部的周徑，應在腿部腫脹消除后測量）。它可以明顯提高血液速度，減少靜脈淤血。③臥床休息，早期臥床休息防止血栓脫落。患肢抬高15°~30°，可利于靜脈回流，減輕血流淤滯狀態(tài)，緩解腫脹疼痛。④皮膚護理，DVT急性期嚴禁患肢冷熱敷。因為冷敷會引起血管收縮，熱敷可促進組織代謝，增加受累組織癢耗量。

下肢深靜脈血栓形成后，囑患者保持平衡心態(tài)，面對疾病要積極配合治療和護理，減少活動，制動。堅持服用溶血化凝藥物，以防復發(fā)。

4 討論

DVT常見于骨科大手術后，好發(fā)于下肢，DVT是肺栓塞子(PE)主要來源。ACCP[8]統(tǒng)計重度創(chuàng)傷，脊髓損傷的骨科大手術后DVT發(fā)生率，小腿40%~80%，近端10%~20%PE發(fā)生率4%~10%，致命性0.2%~5.0%。15例患者均有嚴重的外傷史，脊髓損傷伴下肢功能障礙。長時間壓迫下肢靜脈。胸腰椎手術創(chuàng)傷大、時間長、失血多，微循環(huán)血流淤滯，胸腰椎手術顯露病椎及置入內植物時對周圍血管牽拉較大。全麻使靜脈擴張，血流減慢。術中大量輸血，凝血因子血漿纖維蛋白原增加，以上因素具有利于血栓形成。因此，臨床上采取了多種預防措施。

綜上所述，護理人員在預防術后DVT的工作中擔負著重要任務，對患者進行有效的健康教育，指導各項預防措施的落實，及時準確發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進行及時處理等，確保了手術成功和遠期治療效果。

參考文獻:

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[5]楊剛，呂厚山，高鍵，等. 低分子右旋糖酐預防人工髖、膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究[J] . 中華外科研究雜志， 2000 ，38 (1) :25～27.

[6]Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of Venous thromboembolism ; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J] .Chest，2004，126(3 suppl);338-400.編輯/王海靜