兒童腸系膜淋巴結炎247例臨床分析及治療選擇

摘要：目的 研究分析急性腸系膜淋巴結炎的臨床表現(xiàn)及腹部高頻超聲對其診斷的意義，并探討其病因及安全、優(yōu)效的治療方法。方法 對247例急性腸系膜淋巴結炎患兒臨床資料及對選擇不同治療方案的療效結果進行統(tǒng)計，并做觀察性研究及回顧性及分析。結果 所有病例均有不同程度的腹痛及高頻超聲提示腸系膜淋巴結腫大，并可有發(fā)熱、嘔吐、便秘、頸部、頜下淋巴結腫大、腹部壓痛表現(xiàn)及血白細胞數(shù)異常、CRP升高。抗菌素靜點治療有良好的效果，加用蒲地藍消炎口服佐治，療效優(yōu)于單一抗菌素治療，并有統(tǒng)計學意義。結論 腹痛是兒童腸系膜淋巴結炎最主要的臨床癥狀，腹部高頻彩色多普勒超聲是確診腸系膜淋巴結炎最可靠便捷的檢查手段，中西醫(yī)結合治療是本病更安全有效快捷的治療方法。

關鍵詞：腹痛；腸系膜淋巴結炎；高頻超聲波；中西醫(yī)結合治療

急性腸系膜淋巴結是兒童腹痛最常見的病因之一，其發(fā)病率近年來有逐漸升高的趨勢，但本病的發(fā)病機制尚未完全明確，診斷標準也未統(tǒng)一，治療上也僅基于使用抗菌素的共識。為進一步分析其病因、臨床表現(xiàn)，探討有效、快速、準確的診斷方法及更安全、優(yōu)效的治療方措施，現(xiàn)將247例臨床資料及不同治療的效果表現(xiàn)總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年2月~2014年2月因腹痛就診本院門診并明確診斷為腸系膜淋巴結炎的患兒共247例，其中男140例，女107例，年齡1歲8個月~14歲，平均（6.5±1.72）歲。

1.2臨床表現(xiàn)本次發(fā)病2w內(nèi)有呼吸道感染病史的165例（66.8%），有不潔飲食或飲食不當史者53例（21.46%），無明顯誘因及伴發(fā)疾病的29例（11.74%）。全部患兒均有腹痛，為反復發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，從隱痛到劇痛程度不等，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。能自行緩解，運動及進食可誘發(fā)并加重，嘔吐后可暫時緩解。腹痛病程4h~1年6個月，病程<2w者211例（85.43％）。腹痛部位可多部位同時出現(xiàn)：臍周痛216例（87.45%），右下腹痛67例（27.13%），上腹部痛59例（23.89%），左下腹痛15例（6.07%），左上腹痛6例（2.43%），全腹痛19例（76.92%），不固定痛11例（4.45%）。發(fā)熱92例（37.25%），體溫最高39.3oC，咽痛23例（9.31%）、嘔吐50例（20.24%）、惡心45例(18.22%)，咳嗽33例（13.36%），便秘15例（6.07%）、腹脹13例（5.26%）。無伴隨癥狀者87例（35.22%）。查體：247例均有不同程度的腹部壓痛，壓痛部位大部分于臍周及中軸偏上部位，臍周221例（89.47%），劍突下165例（66.80%），右下腹34例（13.77%），左下腹9例（3.64%），右上腹5例（2.02%）。頸部、頜下淋巴結腫大44例（17.81%），咽紅、扁桃體腫大充血61例（24.67%）。肺部呼吸音粗28例（11.34%），聞及濕羅音5例（2.02%），見于合并下呼吸道感染者。

1.3實驗室及輔助檢查表現(xiàn)

1.3.1化驗檢查血細胞分析白細胞計數(shù)升高130例（52.63%），最高22.24×109/L，正常96例（38.87%）、下降21例（8.50%），最低3.2×109/L。CRP正常156例（63.16%），升高91例（36.84%），最高35mg/L。

1.3.2腹部B超檢查所有病例均經(jīng)腹部高頻超聲檢查顯示有腸系膜淋巴結腫大。淋巴結縱橫徑比均≥2，橫徑均＞0.4cm，其中最大1cm。縱徑最小0.9cm，最大2.3cm，0.9cm≤縱徑＜1.5cm165例（66.80%），1.5cm≤縱徑＜2cm為75例（30.36%），≥2cm7例（2.83%）。伴腹腔少量積液14例（5.67%），合并急性闌尾炎3例（1.21%）。

1.3.3其他腹瀉者便常規(guī)檢查確診急性腸炎2例，急性細菌性痢疾1例。伴咳嗽者胸部X線檢查確診肺炎4例（1.62%），支氣管炎3例（1.21%），氣管炎17例（6.88%）。部分高熱有呼吸道癥狀者查肺炎支原體抗體，最后回報結果陽性者（MP-IgM>1:160）15例（6.07%）。

1.4方法

1.4.1治療方法所有病例均囑適當限食，少吃多餐，清淡飲食，忌吃生冷油膩食物。在此247例中選取132例進行隨機分組，對照組給予頭孢西丁鈉靜點（50mg/次·d），加1次/d頭孢克肟分散片常規(guī)劑量序貫口服，觀察組則用中西醫(yī)結合的方法，加用蒲地藍消炎口服液(生產(chǎn)企業(yè)為江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字Z20030095)治療，并對其療效進行統(tǒng)計分析。23例因過敏或其他各自原因未輸液者，則口服抗生素或中成藥等。其余92例給予頭孢他定靜點（50mg/次·d），加1次/d頭孢克肟分散片常規(guī)劑量口服。以上病例凡有嘔吐者，加VitB6止吐，并都服用同一益生菌制劑。部分腹痛劇烈者予常規(guī)劑量的顛茄片口服或654-2靜點。

1.4.2觀察診斷指標

1.4.2.1癥狀及體征變化比較觀察記錄患兒治療3d前后的體溫、腹痛、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、體征的變化和不良反應。并做治愈、好轉(zhuǎn)及無效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。復查血常規(guī)、CRP及腹部彩超，對比結果的改變。

1.4.2.2腹部B超觀察指標采用美國sequoia|512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0mhz。以發(fā)現(xiàn)2個或2個以上橫徑>0.4cm，且縱橫徑比≥2的淋巴結作為兒童腹腔淋巴結腫大的陽性診斷指標[2]。

1.4.2.3化驗檢查及其他血細胞分析及CRP檢驗及其他必要的化驗及胸片檢查等。

2結果

接受抗菌素靜點治療的224例患兒，3d后有194例（86.61%）臨床癥狀及體征均能不同程度得到緩解或治愈，療效顯著；153例（68.30%）腹部超聲顯示淋巴結有不同程度消腫。臨床癥狀治療后無效者30例（13.39%），改用阿奇霉素靜點后，臨床癥狀及體征才緩解；3d后再次復查腹部彩超，13例腹腔淋巴結有不同程度的消腫。其中給予頭孢西丁鈉靜點的132例患兒，被隨機分為了各66例的對照組及觀察組，觀察組加用了蒲地藍消炎口服液，結果發(fā)現(xiàn)觀察組在改善臨床主要癥狀、體征及腹部腫大淋巴結消腫等方面，其治愈率及總有效率均顯著高于對照組（P<0.05及P<0.01），有統(tǒng)計學意義（已另文詳述），并未見明顯的副作用。單純口服用藥的23例患兒中，5例拒絕使用抗菌素而僅口服益生菌及蒲地藍消炎口服液，1w后其中2例癥狀緩解，3例加重，但均未復查腹部彩超。另外18例口服頭孢克肟分散片、益生菌3d后，有8例癥狀未見緩解，后改用靜脈輸液治療治愈；10例癥狀體征好轉(zhuǎn)的病例里，4例服藥3d癥狀好轉(zhuǎn)后隨即自行停藥，于2d內(nèi)又都腹痛再發(fā)，而連續(xù)服藥10d的另外6例患者，癥狀都得到緩解并治愈。對止痛藥作用的觀察結果：在此次臨床觀察的早期中，曾給予32例患兒顛茄片常規(guī)劑量口服，觀察服藥后3h內(nèi)腹痛癥狀的改變，5例緩解，24例無變化，3例加重。10例患兒予654-2靜點，用藥后3h內(nèi)，腹痛3例緩解，6例無改變，1例加重。腹部B超復查顯示，隨著抗感染后病情的好轉(zhuǎn)，腹腔淋巴結有不同程度的消腫，但腸系膜淋巴結消腫明顯晚于體征緩解，更晚于腹痛癥狀的改善。52例腹部B超復查顯示淋巴結仍然腫大而臨床癥狀體征治愈的患兒，在治療1w后停藥，至少知道有12例于2w后再發(fā)腹痛。115例癥狀、體征及腹部彩超僅是淋巴結腫大有回縮好轉(zhuǎn)的患兒，均在靜點3d抗菌素后，繼續(xù)口服頭孢克肟，用藥至癥狀體征完全治愈，2w內(nèi)腹痛再發(fā)者，至少知道有34例。68例腹部B超復查結果顯示正常的患兒，其癥狀及體征均于復查腹部B超前已經(jīng)痊愈，2w內(nèi)無1例再發(fā)腹痛。化驗復查結果：治療3d后，232例愿意復查血細胞分析及CRP的患兒，仍有11例白細胞計數(shù)輕度偏高（均為未靜點頭孢西丁鈉鈉者），其余221例均基本正常。CRP升高仍有23例輕度升高（8~11mg/L）。

3討論

腸系膜淋巴結炎是小兒的常見病，本病于1921年首先由Brennemann報告，故亦稱為Brennemann綜合征，近年發(fā)病率明顯升高。因其發(fā)病機制未明，故亦稱為急性非特異性腸系膜淋巴結炎。多數(shù)學者認為，本病系由柯薩奇B病毒或其它病毒、細菌及其毒素所致。由于小兒遠端回腸的腸系膜淋巴引流十分豐富，回腸末端及升結腸部分區(qū)域淋巴結很多，又由于回盲瓣的關閉作用，使得腸內(nèi)毒素或細菌分解代謝產(chǎn)物在回腸末端滯留的時間較長而易于吸收。上呼吸道感染或腸道感染后，病毒、細菌及毒素可沿血循環(huán)到達該區(qū)域的淋巴結，引起淋巴結多發(fā)性充血、腫大，腹腔內(nèi)可有少量炎性滲液[1]。從本次臨床觀察可知，患兒的腹痛部位以臍周為多，右下腹次之，而腹部壓痛部位則以臍周及腹中軸偏上部位。對本病的治療，合理的使用抗菌素，大部分病例均有效或痊愈，但有一定比例的病例會復發(fā)，可能與療程不夠有關，因通過適當延長抗菌素口服序貫治療的時間，癥狀可獲治愈。回顧文獻[3-7]發(fā)現(xiàn)，蒲地藍消炎口服液對上呼吸道感染、頸淋巴結炎、急性化膿性扁桃體炎、中耳炎均有良好的療效。而本次的觀察結果也顯示蒲地藍消炎口服液佐治本病療效顯著，提示針對本病的治療，合理的中西醫(yī)結合優(yōu)于單一的西醫(yī)抗感染治療。其中的部分頭孢西丁鈉治療無效的病例，改用阿奇霉素靜點后有效，且有檢出肺炎支原體抗體陽性者，提示小兒腸系膜淋巴結炎除與病毒及細菌感染相關外，支原體可能也是一個非常重要的病原體，這在臨床也有所報道和研究[8，9]。支原體感染與近年來本病發(fā)病率的升高是否存在著一定的關聯(lián)性，其發(fā)病機理是支原體本身對淋巴結的感染還是免疫反應損害的結果，或是兩者兼而有之，均有待臨床進一步的研究。少數(shù)病例未經(jīng)抗菌素治療，臨床癥狀也能緩解甚或治愈，故考慮本病有自然痊愈的可能，同時也提示其發(fā)病是否與免疫功能下降有關。從部分病例觀察所得，解痙藥對本病的腹痛癥狀緩解作用不顯，甚至加重，或與用藥后腹脹、便秘加重有關，有待進一步探討。觀察發(fā)現(xiàn)患兒運動及進食可誘發(fā)并加重，嘔吐后可暫時緩解，說明合理的護理也是本病治療上應該關注的很重要的方面。隨著高頻超聲在臨床的廣泛應用，本病的診出率也隨之提高，認識小兒急性腸系膜淋巴結炎超聲的特征性表現(xiàn)，對本病的診斷及療效、及是否痊愈的判斷有著重要的意義。從結果發(fā)現(xiàn)本病臨床癥狀、體征治愈，而腹部淋巴結腫大未愈者，腹痛癥狀仍能復發(fā)。而癥狀、體征治愈并腹部超聲檢查淋巴結完全消腫者，無復發(fā)情況。故認為腹部B超檢查，可能是確認本病完全治愈的可靠方法。從腹部B超可見有伴發(fā)急性闌尾炎者，故臨床中在確診腸系膜淋巴結炎存在的同時，仍需注意鑒別急性闌尾炎有無并發(fā)的情況，注意避免漏診。超聲顯示的淋巴結橫徑及縱橫徑之比，對本病與惡性淋巴瘤的鑒別有很大的參考價值，當淋巴結的大小包括最大切面的縱橫徑線之比小于2，而淋巴結橫徑>1cm時，應結合其皮質(zhì)、內(nèi)部回聲、血流信號以及臨床表現(xiàn)等，進一步與惡性淋巴瘤鑒別，防止誤診。

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編輯/哈濤