急診意識障礙1例報道

摘要：63歲女性，因\"反應遲鈍、胡言亂語3 d\"于急診科就診，入院前因\"帶狀皰疹\"曾于當?shù)卦\所輸液治療，查體BP160/100 mmHg，神志模糊，呼吸深長，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，快速血糖監(jiān)測血糖值為16.2 mmol/L，頭顱CT提示多發(fā)腔隙性腦梗塞，鑒于意識障礙原因不能明確，急診腎功檢查提示急性腎功能衰竭，經(jīng)透析治療后患者痊愈出院，最終明確其病因為急性間質(zhì)性腎炎合并尿毒癥腦病。

關鍵詞：意識障礙；急性腎功能衰竭；急性間質(zhì)性腎炎；尿毒癥腦病

中圖分類號：R692.3文獻標識碼：B

1臨床資料

患者女性，63歲，因\"反應遲鈍、胡言亂語3 d\"于2012年8月3日急診內(nèi)科就診。入院前3 d患者出現(xiàn)反應遲鈍、胡言亂語，伴有幻覺，惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血，無畏寒發(fā)熱、意識喪失、肢體抽搐、大小便失禁等表現(xiàn)。既往無確切\(zhòng)"糖尿病、高血壓\"史，入院前6 d患者因\"帶狀皰疹\"于當?shù)卦\所輸液治療（包括\"頭孢類、阿昔洛韋、阿奇霉素\"等）數(shù)日。急診查體：T 36.8℃，P 80次/min，R22次/min，BP 160/100 mmHg，SPO2 98%，神志模糊，呼吸深長，雙側瞳孔0.25 cm，對光反射靈敏，對答不切題，記憶力及定向力障礙，顏面稍浮腫，頸軟，雙肺無干濕羅音，HR80次/min，心律齊，無雜音，雙下肢輕微浮腫，病理征陰性。快速血糖監(jiān)測血糖值為16.2 mmol/L。意識障礙原因初步考慮：①腦血管意外？②糖尿病酮癥酸中毒？遂急診行胸片提示雙肺未見異常、右位心、臥位心影橫徑增大，頭顱CT提示雙側外囊-內(nèi)囊后肢區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞、雙側腦室前后角旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，見圖1，血氣分析提示pH 7.33，PCO2 15 mmHg，PO2 110 mmHg，BE-16.7 mmol/L，Na+ 123 mmol/L，Cl- 85.3 mmol/L，CO2CP 8.9 mmol/L。請神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科會診，考慮腦梗塞及酮癥酸中毒引起意識障礙可能性小，鑒于患者顏面及雙下肢浮腫急診行腎功檢查Cre 862.4 umol/L，BUN 23.7 mmol/L，提示腎功能衰竭，遂收入腎內(nèi)科進一步治療。

圖1 急診頭顱CT片

2結論

意識障礙是急診內(nèi)科常見的臨床癥狀，其常見的原因為急性重癥感染、非感染性顱腦疾病以及內(nèi)分泌代謝障礙，其中急診常見的代謝性腦病為糖尿病性昏迷、低血糖癥、肝性腦病、肺性腦病等疾病。如果急診查體忽視面部及下肢浮腫體征，僅根據(jù)頭顱CT結果極易誤診為急性腦血管意外或過度通氣綜合征，根據(jù)血糖及血氣分析結果可能誤診為糖尿病酮癥酸中毒，從而延誤診斷治療造成病情進一步惡化。腎性腦病（uremic encephalopathy，UE），亦稱為尿毒癥腦病，在急性腎功能衰竭或慢性腎衰急性進展期容易出現(xiàn)意識障礙伴過度換氣及肢體不自主運動改變，其發(fā)生機制與毒素潴留、內(nèi)分泌功能改變、電解質(zhì)紊亂等多種因素相關[1-3]。依據(jù)臨床表現(xiàn)及腎功結果、頭顱CT陰性結果應考慮尿毒癥腦病。住院后通過自身抗體及補體檢測基本排除風濕免疫疾病，彩超及腫瘤標志物檢測基本排除腫瘤，腎臟彩超雙腎無明顯縮小提示急性腎衰可能，結合透析治療后患者的腎功能及尿量恢復正常且隨訪患者無慢性腎衰依據(jù)，故考慮急性腎衰竭，綜合入院前6 d用藥史的臨床資料考慮急性間質(zhì)性腎炎，患者的入院高血糖（出院前患者的OGTT試驗及糖化血紅蛋白測定結果正常排除糖尿病）、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂均與急性腎衰相關。因此最終診斷考慮：①急性間質(zhì)性腎炎并急性腎損傷 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣）代謝性酸中毒失代償，②尿毒癥腦病，③高血壓病，④多發(fā)性腔隙性腦梗塞，⑤帶狀皰疹，經(jīng)治療患者于2012年8月13日痊愈出院。

急診患者常常起病急、病情重，且就診時間短，部分急診醫(yī)師思維往往容易局限于常見病、多發(fā)病，故對于病情復雜的危重患者極易誤診，因此在急診科成立EICU，對于診斷不明、隨時可能出現(xiàn)病情變化的危重患者進行重點診治顯得至關重要。針對該患者先在急診明確主要診斷后住院進一步診治的流程，最終讓患者得到及時有效治療的模式可供借鑒，為我們提高急診救治成功率、減少誤診提供了重要的參考，值得大家在今后的工作中進一步探索、總結與交流。

參考文獻：

[1]Seifter JL，Samuels MA. Uremic encephalopathy and other brain disorders associated with renal failure[J].Semin Neurol，2011，31(2):139-143.

[2]Liu M，Liang Y，Chigurupati S，Lathia JD，et al. Acute kidney injury leads to inflammation and functional changes in the brain[J].J Am Soc Nephrol，2008，19(7):1360-1370.

[3]董艷娟．尿毒癥性腦病[J].腦與神經(jīng)病雜志，2007，15(4):311-312．

編輯/肖慧