19例食管胃胸腔內(nèi)吻合口瘺的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)

摘要：目的探討食管癌術(shù)后胸腔內(nèi)吻合口瘺的臨床特點(diǎn)及有效診治方法，提高治愈率。方法總結(jié)分析我科2003年5月~2013年1月19例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺的病歷資料，早期造影診斷，早期有效引流、鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染及監(jiān)控血糖等。結(jié)果19例患者經(jīng)積極治療，治愈16例，死亡3例。結(jié)論食管癌胸腔內(nèi)吻合患者表現(xiàn)：發(fā)熱為主，胸悶、氣促，引流量及形狀改變，切口感染，切口、胸部疼痛加重等。早期造影可明確診斷，充分引流、鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染及監(jiān)控血糖等治療，以及患者的積極配合，能夠有效的提高治愈率。

關(guān)鍵詞：食管癌；胸腔內(nèi)吻合口瘺；治療

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)仍為首選的治療方式。隨著外科手術(shù)技術(shù)日益發(fā)展成熟，各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯減少，但吻合口瘺仍是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一并時(shí)有發(fā)生。胸腔內(nèi)吻合口漏較隱蔽，且可導(dǎo)致膿胸、肺部感染及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情復(fù)雜，治療時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高。回顧分析我科2003年5月~2013年1月19例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺的病歷資料，總結(jié)臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)，以提高治愈率。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例19例，女性7例，男性12例，年齡56～71歲，平均年齡63.5歲。食管中段癌8例，食管下段和食管噴門癌11例。術(shù)前行全劑量放療者2例，合并高血壓者5例，糖尿病者6例。所有病例均經(jīng)右胸-上腹部正中徑路手術(shù)，行胸腔內(nèi)食管胃端側(cè)吻合。機(jī)械吻合器吻合7例，手工吻合11例。術(shù)中11例留置鼻空腸管。病灶均完整切除，并經(jīng)病理確診，其中鱗癌13例，腺癌6例。TNM病理分期：Ⅰa期3例，Ⅱa期2例，Ⅱb期12例，Ⅲa期2例。

1.2臨床表現(xiàn) 在19例食管胃吻合口瘺中，發(fā)生于早期（72 h以內(nèi)）的3例，其中1例患者自行將胃管拔出再次插胃管3 d后胸壁切口感染，1例拔除胃管后3h胸腔閉式引流管內(nèi)引流出與胃管引流物類似；中期（4～14 d）的16例，均為進(jìn)食后。主要臨床表現(xiàn)：體溫升高或低熱，胸悶、氣促，心率增快；胸背部或胸壁切口疼痛加重；血氧飽和度下降等；所有患者均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白升高；胸片、B超或胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液；胸腔閉式引流管引流出胃管內(nèi)類似物或食物殘?jiān)腹芤饕后w增加，顏色渾濁，有臭味；胸壁切口水腫或感染。所有病例均口服泛影葡胺透視或CT檢查，見對(duì)比劑溢出確診為吻合口瘺。

1.3方法確診為吻合口瘺后，積極采取以下治療措施：①禁食；②胃管持續(xù)胃腸減壓，抽取胃液1次/2~3 h；③質(zhì)子泵抑制劑抑制胃液分泌；④予以廣譜抗生素控制感染，同時(shí)胃液、胸腔閉式引流液（如切口感染一并送檢）細(xì)菌培養(yǎng)（多次），根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素；⑤保持胃管、胸腔閉式引流管通暢，充分引流，傷口換藥。已拔除引流管者，則在Ｂ超引導(dǎo)下重新置入引流管。13例患者經(jīng)胸腔閉式引流管行生理鹽水+尿激酶沖洗；⑥營(yíng)養(yǎng)支持：均行中心靜脈置管，給予三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻空腸管（8例在介入科透視下置入鼻空腸管）逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液加溫后持續(xù)滴入，后期予以肉湯、牛奶等注入；⑦輸濃縮紅細(xì)胞、血漿及白蛋白，加強(qiáng)霧化、拍背等促進(jìn)排痰；⑧監(jiān)測(cè)血糖4~6 h，將血糖控制在7~10 mmol/L；⑨加強(qiáng)護(hù)理及醫(yī)患溝通，如擦洗身體、口腔護(hù)理、活動(dòng)肢體等，取得患者及家屬理解配合，增加治愈信心；④3~6 w后病情穩(wěn)定、癥狀緩解后復(fù)查上消化道造影，瘺口愈合后開始逐漸進(jìn)食。

2結(jié)果

19例患者經(jīng)以上積極處理，16例于吻合口瘺后３~5 w內(nèi)治愈。死亡患者共3例，死于多器官功能衰竭和肺部感染。

3討論

食道癌吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重死亡率最高的并發(fā)癥[1]。我院2003年5月~2013年1月食道癌手術(shù)患者胸腔內(nèi)吻合口漏19例，死亡3例，死亡率15.8%，與姚杰等研究報(bào)道[2]相近。

胸腔內(nèi)吻合口漏較隱蔽，多在漏后致胸腔、切口感染或引流管內(nèi)引流量及性狀異常等后才發(fā)現(xiàn)。對(duì)于術(shù)后患者，因注意觀察體溫、呼吸、切口、引流物及疼痛等情況，對(duì)于可疑漏著，口服泛影葡胺透視或CT檢查，見對(duì)比劑溢出即可確診為吻合口瘺。湯志剛等研究[3]認(rèn)為造影是確診吻合口漏的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以明確是吻合口漏還是胸腔胃穿孔，還可以了解漏口大小，有助于治療方式的選擇。

一旦確診為吻合口瘺，首先應(yīng)禁食，保持各引流管通暢。每2~3 h抽取胃液，應(yīng)用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑藥物抑制胃液分泌，保證充分的引流，防止瘺出物進(jìn)入胸腔。避免胸腔閉式引流管受壓、折曲及阻塞，保持有效引流，有條件者可以負(fù)壓吸引。消化液漏入胸腔以及胸腔內(nèi)炎性滲出，胸膜容易粘連，形成包裹性積液，致使患側(cè)肺萎縮不張。本組13例患者經(jīng)引流管注入生理鹽水100 mL+尿激酶20萬(wàn)U沖洗胸腔，取得良好效果。對(duì)于胸壁切口感染者，拆除部分縫線，傷口充分引流。本組有1例患者，胸引管內(nèi)無(wú)明顯液體引出，但胸壁切口膿性物多，可能胸腔內(nèi)積液直接經(jīng)切口流出。引流物均應(yīng)多次送細(xì)菌培養(yǎng)，在結(jié)果出來(lái)前，予以廣譜抗生素抗感染，結(jié)果出來(lái)后應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

食道癌患者術(shù)前就多存在營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷及吻合口瘺出現(xiàn)后，進(jìn)一步消耗機(jī)體大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食。因此積極足夠的營(yíng)養(yǎng)支持治療是避免全身多器官功能衰竭致死的關(guān)鍵[4]。本組患者均經(jīng)中心靜脈置管給予\"三升袋\"治療。8例未留置鼻空腸管者在介入科透視下置入。19例患者均啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液加溫后持續(xù)滴入，后期注入肉湯、豆?jié){、牛奶等。另外少量多次輸血漿及白蛋白等。在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，應(yīng)注意血糖的監(jiān)測(cè)、控制，尤其是糖尿病患者，對(duì)于術(shù)前非糖尿病患者也應(yīng)注意，血糖高不利于感染控制及吻合口漏的愈合。本組有3例患者術(shù)前血糖正常，但吻合口漏后，血糖明顯升高，最高時(shí)達(dá)23 mmol/L，予以門冬胰島素及重組甘精胰島素控制血糖。當(dāng)患者感染逐漸控制病情好轉(zhuǎn)后，血糖恢復(fù)正常。

另外加強(qiáng)溝通及護(hù)理對(duì)疾病的康復(fù)也至關(guān)重要。患者本來(lái)對(duì)癌癥就充滿恐懼，病情較重，手術(shù)大，病程較長(zhǎng)，加上吻合口漏，甚至?xí)够颊弋a(chǎn)生放棄治療的思想，同時(shí)家屬也會(huì)不理解。合理的醫(yī)患溝通、良好的服務(wù)態(tài)度及恰當(dāng)?shù)难孕信e止等有助于醫(yī)患之間建立起信任，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使之積極配合治療。

總之，對(duì)于食管癌胸腔內(nèi)吻合患者，應(yīng)注意體溫、呼吸、引流物及切口、胸部疼痛等情況的觀察，對(duì)可疑者及時(shí)造影診斷，給予充分引流、鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染及監(jiān)控血糖等治療，以及患者的積極配合，能夠有效地提高治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚玉春，胥永忠，趙雍凡.食管癌患者圍手術(shù)期死亡的高危因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2002，9(4):311-312.

[2]姚杰，馬海濤，趙軍，等.食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的診斷和治療分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(24):3372-3373.

[3]湯志剛，李強(qiáng).胸內(nèi)食管重建術(shù)后吻合口瘺13例臨床觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17(3):152-154.

[4]吳應(yīng)虎，夏平，王道軍，等.吻合胸內(nèi)吻合口瘺７例治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(34):8517-8518.

編輯/張燕