左半結腸急性梗阻一期切除吻合32例臨床體會

摘要：目的探討左半結腸急性梗阻一期切除吻合的外科診治方法。方法回顧性總結32例左半結腸急性梗阻的病例，結合文獻進行分析。結果32例均一期切除吻合，術后并發切口感染2例，肺部感染1例，無1例發生吻合口漏，全組無手術死亡。結論對左半結腸急性梗阻的患者應進行綜合判定，掌握好手術適應癥和手術方法，重視圍手術期處理，施行一期切除吻合是可行的。

關鍵詞：左半結腸；急性腸梗阻；一期切除吻合

結腸由于其生理解剖、微生物等特點，在沒有腸道準備情況下急診行一期切除吻合，在20世紀50年代是絕對禁忌的。60年代后，由于外科手術腸道減壓技術的應用及抗生素的發展，對右半結腸梗阻、外傷行右半結腸急診一期切除已予肯定，但對左半結腸急診一期切除吻合至今仍有不同的意見[1，2]。

1資料與方法

1.1一般資料本組男18例、女14例。年齡38~72歲，平均50.5歲，其中40歲以上25例，占78.1%。結腸脾曲至直腸上段腫瘤致梗阻27例，乙狀結腸扭轉5例。伴水電解質紊亂16例。發病至手術時間5~8d。術前積極抗休克，糾正脫水及電解質紊亂，同時靜滴氨芐青霉素、慶大青霉素及甲硝唑等抗生素。

1.2治療本組32例均行一期切除吻合術。開腹后找到近端擴大的腸段，脫出腹腔外，另加鋪雙層消毒巾，先用兩把齒鉗夾住要切除結腸遠側端，在兩鉗間切斷結腸。然后將游離的近側結腸提至遠離手術野旁已備好的消毒彎盤，去除有齒鉗，徹底排除腸腔內積液和糞便后，再以大量生理鹽水（3000~5000mL）反復灌洗至排出液清亮為止。將需切除的結腸近端切斷，把已切除的結腸及系膜與遮蓋手術臺上另加鋪的雙層消毒巾一起拿離手術臺。距吻合口20cm近端腸腔內注入慶大霉素24萬u稀釋100mL與滅滴靈100mL。最后完成結腸與結腸或結腸與直腸端端吻合。

1.3結果術后并發切口感染2例，肺部感染1例，無1例發生吻合瘺，全組無手術死亡，均近期治愈出院。

2討論

左半結腸完全梗阻，傳統的手術方式是分期手術，因左半結腸腸壁薄，血運差，其內糞便稠厚，逆蠕動頻繁有力，腸腔壓力高，細菌量大，毒性高。梗阻后腸壁水腫，膠原代謝及血供差，近端腸腔明顯擴張，近、遠端腸管口徑差異很大，吻合后容易造成吻合口裂開或吻合口瘺，文獻報道發生率為5%~22%。因而對左半結腸急性梗阻的手術治療應持慎重態度[3-5]。

吻合口瘺是影響左半結腸梗阻一期切除吻合失敗的主要因素。我們認為如能做好以下幾個方面，可有效地預防吻合口瘺的發生，所以要嚴格掌握手術適應癥：①全身情況好，無低蛋白血癥，無嚴重并存病及中毒性休克；②真正完全梗阻的時間短，以不超過72h為佳；③無腸管壞死，腸壁水腫輕，梗阻結腸術中減壓灌洗后斷口徑相差小于2倍。加強圍手術期的處理：①積極做好手術前準備，糾正水電解質失衡，有效胃腸減壓和全身抗生素的應用。②術中有效的結腸減壓和灌洗，這樣能最大限度消除糞便對吻合口產生的張力，減少腸腔內細菌和內毒素的含量。并在腸腔內注入甲硝唑和慶大霉素，這樣可有效地預防吻合口瘺和中毒性休克。但應注意避免污染腹腔，吻合時用0.1%新潔爾滅擦洗吻合口周圍，關腹前應用0.1%新潔爾滅500~1000ml沖洗腹腔，以防腹腔感染并發癥。③安全吻合應做到：吻合處腸壁血供良好，炎癥水腫不嚴重，漿膜完整。兩斷端系膜血管離斷絕對不能超過0.8cm，在近吻合處1~2cm的系膜最好不縫，避免誤扎吻合口處系膜終支血管或吻合口血腫。離切緣1cm內不留脂肪垂，以防縫合壓迫后脂肪液化使吻合口裂開。吻合口無張力，遠近端腸管懸殊的要整形，然后嚴密準確細微的縫合吻合。如果不具備以上條件者應果斷實行結腸造瘺。④促進腸蠕動防止腸脹氣：手術結束時常規擴肛至2~3指，必要于術后24h再次擴肛，使肛門1~3d呈失禁狀態，以利排氣。我們常規手術后第1d起，經胃管注入蓖麻油10ml/d，共3d，潤滑腸道促進早期復腸功能，防止吻合口裂開。⑤引流管放置2w拔出。術后常規于吻合口附近置放引流管，由于結腸吻合口破裂危險期達10~12d，故引流術后2w拔出較安全。⑥根據營養情況術后適當補充白蛋白，新鮮血或行TPN營養支持，促進吻合口一期愈合[6-10]。

實踐證明：應用結腸減壓及灌洗技術實施左半結腸急診一期切除吻合是安全可靠的，本組32例無1例發生吻合口瘺，均近期治愈出院。這不僅使患者減少分期手術所需承受的多次手術痛苦及造瘺給患者帶來的生活上的不便，同時對腫瘤患者，可減少分期手術所造成的腫瘤醫源性播散及延誤手術時機。因此在遵循個體化原則的基礎上，只要患者的條件允許，應積極開展左半結腸一期切除吻合手術。

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編輯/孫杰