會陰側切術在臨床的應用體會

摘要：會陰側切術是產科常用手術，適時進行會陰側切能縮短第二產程，有益于母嬰預后。把握好會陰切開的時機、要領、接生與縫合的技巧，并實施到位的術后護理，是提高產科質量、提升廣大孕產婦女生活質量的有效措施和保障。也是我們臨床助產人員必須熟練掌握的操作技術。

關鍵詞：會陰側切；應用.

會陰側切術是產科常用手術，主要用于初產婦。與經產婦相比，初產婦會陰及陰道的伸縮性較差，為防止深度會陰裂傷的發生，應在合適時機進行會陰側切，能夠縮短第二產程，有益于母嬰預后。近年來，隨著經濟、社會的發展，現代女性活動量大多較小，對胎兒的營養又較為重視，最終導致營養過剩，巨大兒增多。孕婦分娩時較為困難，常造成會陰裂傷。目前，會陰三度裂傷尚屬于醫療事故范疇，我國相繼出臺醫療事故處理條例及侵權責任法，為醫護人員，尤其是助產士造成了很大的壓力。為避免孕婦發生會陰裂傷，許多醫院常在初產婦分娩過程中常規行會陰側切。目前，我國會陰切開率約為60％，初產婦可達80％[1]。

1會陰側切方法

1.1嚴格掌握側切指征，即產婦會陰過緊或堅硬，以及胎兒過大，推測產婦分娩時無法避免會陰撕裂，或母嬰出現急需分娩的病理情況[2]。

1.2準確選擇切開時機及操作時間點如過早切開，組織暴露時間過長易造成感染，并且陰部組織較厚，失血往往較多；但如等到會陰皮膚高度膨脹顯著蒼白時再行切開，往往切開后可見陰道粘膜及組織呈舌形撕裂，縫合困難，影響術后切口愈合，所以接產者應把握切開的最佳時機[3-5]。在宮口開全胎頭撥露時應用1%鹽酸利多卡因10ml行陰部神經阻滯麻醉，可使會陰部組織充分松弛，使產道寬敞，降低裂傷程度。待胎頭著冠、會陰體變薄、皮膚拉緊，經推測胎兒能夠自然娩出，且在5~10min內，此時可行會陰側切。側切的時間點應處在宮縮間歇期內或或胎頭回縮時，既可避免傷及胎兒，又盡可能的掌握好側切角度。

1.3正確評估會陰擴展性及切口大小會陰水腫、會陰缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒娩出過快等，均易造成會陰撕裂，所以接產前要正確判斷。

1.4方法施行手術者將左手的食指、中指放入陰道內，作為指引。將左側的陰道壁撐起，右手持鈍頭的側切剪，自最低點會陰后聯合中線處開始，向左側25°~30°，迅速切開3cm。如果產婦的腹壓過強，在胎兒的頭部著冠，產婦的會陰部高度膨隆，且配合度較差時，可以適當的加大會陰切口的角度，以防止由于切口的角度過小而導致直腸損傷。上述方法稱為25°～30°會陰側切法，具有切口較小、肌肉損傷小、縫合容易、傷口愈合情況好的優點。同時，由于切口與直腸、肛門均形成了一定角度，即使傷口的切口延長，也不會對產婦造成額外傷害，形成會陰Ⅲ度裂傷。使用該種側切法，產婦的切口腫脹情況及產后的會陰疼痛狀態均會有所減輕，將手術對產婦的損傷程度降到最小[6]。

2切口縫合

我院采用上海金環帶針可吸收腸線，縫合后不需拆線，有效減小了拆線時患者可能感到的疼痛感，避免了可能出現的感染。一般情況下，接受手術的產婦在產后的第4d就可以出院。

2.1陰道粘膜縫合對陰道粘膜進行縫合時，應自陰道粘膜的傷口頂端0.5cm～1.0cm處，開始縫合第一針，3次將縫線打結，連續地縫合陰道粘膜，每針針距約為0.8cm～1.0cm，縫線的對合要盡可能整齊。縫合時的深度要適宜，牽拉縫線的力度要合適，能夠達到傷口不再出血為好。縫合時要關閉死腔，但以縫線不穿過直腸粘膜為宜。在處女膜環進行縫合時，務必要整齊地對齊斷端，這樣有利于解剖關系的恢復和功能的修復。完成后要在環外粘膜縫合，以一針為宜，打3次結。縫合完成后，仔細觀察粘膜的縫合處是否有出血，若發現有少量滲血，可在滲血處縫合，一針為宜。值得注意的是，縫合時只關閉死腔，縫線不應穿過直腸粘膜。線結的松緊要適宜，拉線不應過緊，以免影響血液循環，減低患者感到舒適的程度，但線結也不應過松，否則會造成縫合無效。

2.2會陰肌層縫合對于會陰肌層，其縫合方法與陰道粘膜相同，縫合完畢后，要注意觀察解剖位置對合的是否整齊，是否有滲血。

2.3皮下組織層縫合對皮下組織層進行縫合時，縫線可采用可吸收腸線，自皮膚切口的頂端開始，縫合第一針，打3次結，線結應該盡可能短些。但要注意線結不應該過短，否則會引起線結的松落。打結后要把線結埋在皮膚內，不要露在皮膚外面，然后作連續皮下包埋，縫合至處女膜環粘膜處，縫最后一針時打3次結后，剪斷線頭。皮下組織層縫合完畢后，要常規進行陰道檢查以及肛門指檢。檢查時要仔細觀察陰道有無血腫，是否有紗布殘留。縫合完畢后進行肛診檢查時一定要足夠仔細：因為切口的角度相對較小，且距離直腸部位較近，如果進針方向不對，或進針的深度沒有掌握好，腸線容易穿透直腸壁。肛診時，若手指在直腸壁上觸診時觸及了腸線，一定要將腸線拆開，認真對傷口處進行重新縫合，避免發生直腸陰道瘺。

3護理措施

3.1采取平臥位或健側臥位。一方面，可使惡露盡量不侵及切口，另一方面，可以改善局部的血液循環狀況，促進切口的愈合。

3.2保持會陰清潔干燥勤換會陰墊及內衣褲，便后沖洗會陰部。每日用0.5%碘伏溶液會陰擦洗。

3.3給予抗生素預防感染，但一定要適量。

3.4發現產婦出現外陰水腫時，用紅外線2次/d照射外陰，用時30min/次，隨后用50%硫酸鎂濕熱敷，1d數次。

3.5在行側切產婦的飲食方面，可適量攝取一些高纖維食物如芹菜、白菜等，應多吃水果，多飲水，注意適當的活動，防止便秘。要正確指導產婦，使其養成定時排便的習慣，必要時服用緩瀉劑或用開塞露通便，以免不良的排便習慣太過用力造成傷口裂傷。

會陰側切作為減輕產婦分娩痛苦的常規手術方法，在臨床治療中應用廣泛，在產科中屬于常見的手術。會陰側切術縫合的成功與否，在于選擇了怎樣的縫合方法和縫合技術，對縫線材料的選擇也很關鍵。要保證手術的質量，就應根據產婦的自身狀況，選擇適宜的術式、材料，并進行科學合理的操作。在臨床中，掌握好會陰切開的時機，能夠有效地縮短第二產程，較快將胎兒娩出。該種手術方法不僅可以減輕產婦的痛苦，還能避免由于會陰嚴重撕裂造成的修補困難，對于初產婦來說，是大多數時候都需要常規施行的一種手術形式。另外，會陰側切術還能夠有效減少新生兒的顱內出血及缺血情況，避免新生兒缺氧性腦病的發生[7，8]。對于這樣一項常用的操作技術，醫護人員，尤其是助產人員一定要熟練掌握并應用，為孕產婦，特別是初產婦，促進產后活動，并有效提高生活質量，值得進一步發展和推廣。

參考文獻：

[1]谷祖善，趙霞. 應不應該做會陰切開[J].實用婦產科雜志，1993， 9(3):275.

[2]樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：77.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：177-178.

[4]靳士芳.會陰側切術改良的探討[J].中華現代婦產科學雜志，2005，2（2）:177.

[5]劉棣臨.適時的會陰切開術在優生中的重要性不容忽視[J].實用婦科與產科雜志，1992，8(3)：16.

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[7]R?is?nen SH， VEHVIL?INEN‐JULKUNEN K， Gissler M， et al. Lateral episiotomy protects primiparous but not multiparous women from obstetric anal sphincter rupture [J]. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica， 2009， 88(12): 1365-1372.

[8]Fodstad K， Laine K， Staff A C. Different episiotomy techniques， postpartum perineal pain， and blood loss: an observational study [J]. International urogynecology journal， 2013， 24(5): 865-872.編輯/哈濤