手術治療跟骨骨折臨床研究

摘要：近年來隨著臨床醫學治療水平的提高，跟骨骨折治療方法逐漸增加，由于跟骨解剖機構及外形具有特殊性，治療難度較大，同時術后極易出現創傷性關節炎、足跟痛、扁平足等后遺癥，患肢功能恢復較差，因此臨床醫學關于手術治療跟骨骨折的研究不斷深入，為對其分型方法、手術入路、手術指征、不同類型跟骨治療方法等進行研究，筆者對歷年來手術治療跟骨骨折的研究資料進行大量審閱、研究。

關鍵詞：外科手術；跟骨骨折；研究進展；并發癥

跟骨骨折在全身骨折發生率中占2%，在全部跗骨骨折中占60%，多由高處跌下、足部著地、足跟遭受垂直撞擊等原因導致，由于手術方式、入路等選擇對預后及患者生活質量有著較大影響，因此臨床關于其治療方法、入路方法、手術指征等方面存在較大爭議。

1跟骨解剖及骨折分型

1.1跟骨解剖 跟骨共有6 個面、4個關節面，分別有前、中、后關節面，骰關節面在跟骨前部，在手術固定時，需要對伴隨的骰關節損傷進行固定。上面有跟距前、中兩關節面，中、后關節面間有跟骨溝，溝內穿行神經血管；全身重量大部分由跟骨后關節面承擔。跟骨中部內側有載距突，其周圍附著關節囊、韌帶較為堅強，因此當出現骨折時，多成為固定點。跟骨結構內側厚、外側薄弱，因此當受到垂直暴力時，跟骨常出現外膨及塌陷等，從而導致跟骨長度、高度等減少，寬度增加，致使術后出現畸形現象[1-2]。朱豪東等在研究中發現，跟骨寬度與軸長之比為0.45，高度與軸長之比為0.60，寬度與高度之比為0.76，各組數值較為穩定，因此能夠為手術治療提供一定的參考。

1.2跟骨骨折分型 目前臨床報道的跟骨骨折有58種，而手術分型亦未統一。1952年，Essex Loprest在X線的基礎上大致評估跟骨骨折移位，跟據距下關節是否受到累及分為關節壓縮型骨折及舌形骨折兩個類型，然而距下關節損傷嚴重程度難以得到準確反應；Sanders分型法是基于軸位CT及冠狀位表現上提出，可對穿過后關節面骨折線數量及位置等進行明確反應，是臨床最為常用分型方法，具有較大的應用價值，然而在跟骨體移位、跟骨前、中關節面、跟骰關節等情況描述較少，因此仍然存在一定的缺陷。

2跟骨骨折手術治療

目前臨床關于跟骨骨折的手術方法尚未統一，然而其治療目標基本一致：①對距下關節后關節面外形進行恢復，解剖復位涉及關節面的骨折；②恢復跟骨高度、長度及寬度；③避免發生肌腱炎及跟腓撞擊；④對于同時發生的跟骰關節骨折同時固定；⑤對Bohler角、Gissane角及后足負重軸線進行恢復，從而有效糾正內翻畸形。

2.1手術方式選擇 跟骨骨折手術治療主要針對明顯的內、外骨折移位。目前臨床關于關節內骨折治療方式的選擇仍然存在較大的差異，國內外多數學者認為SanderⅡ型和SanderⅢ型切開后內固定較好，而GustiloⅠ型、GustiloⅡ型關節內骨折患者需盡早清創并閉合傷口，在軟組織水腫消退后可行外側切口切開復位內固定治療，而部分患者則認為伴隨骨筋膜室綜合征閉合性骨折及開放性骨折手術患者需要進行急診手術。

2.2切開復位內固定 張海龍等對35例跟骨骨折患者（Sanders 分型Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型15例、18例、2 例）采用可塑形跟骨鈦鋼板內固定治療，結果顯示，12.8個月的隨訪期內跟骨骨折患者全部愈合，未出現螺釘松動、鋼板折斷患者，而患者Maryland 組評分優良率高達87.5%，由此可知，可塑形跟骨鈦鋼板內固定治療跟骨骨折具有顯著效果，同時比較符合跟骨的解剖形態，具有良好的效果[3]。切開復位在治療中能夠對骨折的形態進行直觀觀察，良好實現解剖復位，同時有助于早期功能訓練的開始，然而該手術治療剝離軟組織范圍較廣，損傷較大，由此可知，臨床治療時根據骨折情況選擇合適的手術時機、內固定材料及最佳手術入路有著重要的作用。

2.3撬撥復位術 劉洋等在對跟骨骨折不同的患者進行治療時分別給予撬撥復位外固定和切開復位內固定治療，結構顯示，兩種手術方式均有較大的實用性，然而在Sanders Ⅳ型骨折的治療中，撬撥復位外固定患者固定較差，由此可知，在手術時手術方式的選擇需要根據骨折類型選擇；閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療亦是臨床常用手術方式，相較傳統手術，其具有術中出血量少、手術時間短、術后并發癥少等優勢，然而在對Sanders Ⅳ型骨折治療時，效果仍然較差[4-5]。

2.4外固定支架 外固定手術方式較多，主要有組合式外固定架、撐開式復位外故定等，段顯亮等研究認為在SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折的治療中，組合式外固定架固定及切開復位鋼板內固定等效果基本一致，然而前者術后預防并發癥具有顯著優勢；撐開式復位外固定架微創在跟骨骨折的治療中具有簡便、微創、設計合理，效果顯著，同時術后并發癥較少，值得臨床使用[6-7]。然而外固定支架存在釘道松動、感染、固定失敗等優勢，因此在局部軟組織條件差、開放性跟骨骨折的治療中可使用，可作為鋼針、螺釘等內固定的輔助治療。

2.5關節鏡技術 關節鏡技術是跟骨骨折的主要微創手術方式，相較CT及X線檢查具有顯著的優勢，能夠促進骨折的手術療效及復位質量的提高，同時拆除跟骨內固定時通過關節鏡檢查，能夠在微創條件下進行游離小片、關節內纖維粘連及軟骨整形，同時可對距下關節融合術進行指導[8]。賈斌在對19例跟骨骨折患者（22足）進行治療時，在關節鏡輔助下進行撬撥復位經皮可吸收釘內固定治療，效果顯著，具有顯著的臨床價值，作者認為在關節鏡下行內固定手術在舌形骨折等較為簡單的SandersⅡ型骨折的治療中有著顯著的優勢，而在關節鏡下亦可對關節腔內較小的碎骨片進行清除，臨床效果較好[9]。然而關節鏡手術對關節鏡操作技術及設備要求較高，因此普及難度較大，同時手術指征具有一定的局限性。

2.6距下關節融合術 劉方剛等在對三關節融合術、距下關節融合術等3種手術治療跟骨Sanders Ⅳ型骨折的效果進行研究時發現，前兩種手術效果顯著。然而關節融合術治療Sanders Ⅳ型骨折時亦可對周圍關節造成影響；而Rammelt等在研究中發現，出現Sanders Ⅳ型骨折的年輕患者，盡量以一期切開復位內固定術促進跟骨解剖外形的恢復，對于術后出現關節炎患者行二期關節融合術治療[10]。

3總結

近年來隨著跟骨骨折臨床研究及實踐的深入，骨折方式方式研究不斷增加，跟骨骨折治療水平不斷提高，取得了顯著的成就。然而手術存在指征局限性，術后切口裂開鋼板外露等并發癥的發生使得手術推廣受到一定的局限性，因此在跟骨骨折手術的治療中，醫護人員要術前充分準備，術中合理操作及護理，術后采取有效措施預防并發癥的發生，從而提高手術的操作水平，而隨著手術技術的提高，跟骨骨折的治療方式必將越來越多，治療水平必能顯著提高。

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編輯/張燕