疤痕子宮切口妊娠的診治

摘要：目的 探討疤痕子宮切口妊娠的臨床診治。方法 選取4例疤痕子宮切口妊娠患者，其中2例初診即確診為疤痕子宮切口妊娠，給予甲氨蝶呤治療，其中1例患者因血β-HCG下降不明顯而再次給予MTX注射，另2例初診為宮內妊娠，再次B超檢查確診為疤痕子宮切口妊娠，給予子宮動脈介入治療后給予甲氨蝶呤治療。結果 4例患者經有效治療后均成功清除妊娠囊，且患者在進行清宮過程中無明顯不良反應，且并未出現大出血現象，術后隨診血β-HCG均恢復至正常水平，且月經恢復正常。結論 加強CSP臨床診斷，避免誤診發生，一旦確診，應當立即給予治療，不可盲目終止妊娠。

關鍵詞：疤痕子宮；異位妊娠

疤痕子宮切口妊娠（CSP）是剖宮產遠期的一種并發癥，屬于特殊的一種異位妊娠，隨著我國不斷增高的剖宮產率而呈逐年上升趨勢。CSP目前的發病機制仍不明確，且在臨床診斷中并無統一標準，由于大部分病例臨床癥狀不典型，而常常導致誤診的發生。隨著妊娠的發展，可導致子宮破裂、無法控制的大出血以及失血性休克的發生，嚴重的甚至對患者生命安全造成威脅[1]。本文就我院收治的4例CSP患者臨床診治資料進行回顧分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2014年5月收治的4例CSP患者，年齡25～45歲，平均年齡（32.5±6.5）歲，4例患者均行一次子宮下段橫切口剖宮產術，且距離此次妊娠平均（4.2±1.4）年，停經40～90d，平均時間（62.8±7.5）d。入選的4例CSP患者均有陰道出血癥狀，且術前均給予B超檢查，其中2例患者因在初診時被誤診為宮內妊娠，行人流手術，出現術中大出血，再次給予B超檢查結果顯示子宮前壁存在包塊，周邊可見存在豐富血流型號；另2例患者B超結果提示剖宮產切口部位子宮下段存在不均勻包塊，并發現妊娠囊，孕囊與其周邊組織之間并無明顯界限，周邊豐富血流信號。

1.2臨床特點及診斷 案例1：年齡31歲，孕齡90d，臨床癥狀表現為停經52d開始出現陰道流血，且人流術前經B超診斷為胚胎停止發育，術中出現大出血，出血量600mL，再次行B超檢查，結果顯示存在不均勻回聲，子宮下段一62mm×59mm×49mm包塊，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）225mIU/mL，確診為CSP。

案例2：年齡25歲，孕齡40d，臨床癥狀表現為停經35d開始出現陰道流血，輕微腹痛，行B超檢查，結果顯示存在不均勻回聲，子宮下段一30mm×25mm×35mm包塊，并發現妊娠囊，孕囊與其周邊組織之間并無明顯界限，周邊豐富血流信號，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）3590mIU/mL，確診為CSP。

案例3：年齡45歲，孕齡60d，臨床癥狀表現為停經50d開始出現陰道流血，且人流術前經B超診斷為宮內妊娠，術中出現大出血，出血量600mL，再次行B超檢查，結果顯示存在不均勻回聲，子宮下段一64mm×30mm×23mm包塊，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）1826mIU/mL，確診為CSP。

案例4：年齡30歲，孕齡58d，臨床癥狀表現為停經42d開始出現陰道流血，輕微腹痛，行B超檢查，結果顯示存在不均勻回聲，子宮下段一38mm×34mm×49mm包塊，并發現妊娠囊，孕囊與其周邊組織之間并無明顯界限，周邊豐富血流信號，人絨毛膜促性腺激素（血β-HCG）4190mIU/mL，確診為CSP。

1.3方法 2例經B超初診即為CSP的患者給予50g甲氨蝶呤（MTX）單次宮頸局部注射，1w后對其進行血β-HCG復查，用藥后對患者腹痛及陰道流血情況觀察，并對其血象變化和其他副反應進行觀察，其中1例患者因血β-HCG下降不明顯而再次給予MTX注射。2例初診為宮內妊娠的患者給予子宮動脈介入治療，待其出血癥狀明顯減少后采用50g甲氨蝶呤（MTX）單次宮頸局部注射，1w后對其進行血β-HCG復查。該4例患者均待血β-HCG下降至約1000 mIU/mL后給予宮腔鏡下行清宮術[2]。

2 結果

4例患者經有效治療后均成功清除妊娠囊，且患者在進行清宮過程中無明顯不良反應，且并未出現大出血現象，術后隨診血β-HCG均恢復至正常水平，且月經恢復正常。

3 討論

CSP目前臨床對其病因及發病機制仍不是分成清楚，大部分學者認為主要是由于剖宮產術后，患者子宮內膜尚未得到完全修復，切口也未很好愈合，同時切口瘢痕組織薄弱，而胚胎著床于此部位，因此導致CSP發生。CSP大部分發生于妊娠5～16w，臨床主要表現為：①持續不規則或反復流血，伴或不伴腹痛；②在行人工流產術中、術后出現大出血；③給予人工流產術、藥物流產后出現陰道持續流血，且同時伴有血β-HCG持續不下降或升高[3]。

CSP在臨床常常發生誤診而導致病情延誤，引起陰道、腹腔難以控制大出血，造成腹痛、貧血貌、失血性休克等嚴重并發癥。臨床主要采用B超診斷：①宮腔及宮頸管內均不能探及妊娠囊；②混合性包塊或妊娠囊位置處于既往剖宮產疤痕處或子宮峽部前壁宮頸內口水平處；③包塊或妊娠囊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層連續性中斷或變??；④妊娠囊滋養層周邊采用彩色多普勒血流成像能夠探及明顯環狀血流信號，同時脈沖多普勒顯示高速低阻血流圖，結果與正常早期妊娠具有相似的血流圖；⑤附件區不能探及包塊，直腸子宮陷凹，且不存在游離液性暗區[4]。但若術前經B超未能明確診斷，則應當采用宮腔鏡確診，避免造成誤診。本研究中，有2例患者誤診，1例誤診為宮內妊娠，1例誤診為胚胎停止發育。

CSP一經確診，應當立即給予終止妊娠，目前CSP治療主要分為保守治療和手術治療。近年來，隨著醫療技術的發生，在CSP治療中常采用單純藥物治療，腔鏡手術、介入治療及清宮術聯合Foley導管壓迫術等進行治療。MTX是常用殺胚藥物，采用局部用藥的方式能夠有效促使滋養細胞活性快速喪失，并使胚胎局限性機化，療效迅速，同時能夠使不良反應相比全身用藥明顯降低。用藥后給予宮腔鏡下行清宮術，是通過在直視下操作，能夠使殘余妊娠組織徹底清除，同時能夠對創面電凝止血，從而有效避免了保守性手術過程中或單純藥物治療中出現的難以控制的大出血的發生。本研究中，4例患者經有效治療均成功清除妊娠囊。

綜上所述，要使CSP發生率有效預防其重點在于嚴格控制剖宮產率，加強對產后避孕的指導，一旦發生CSP，應立即入院治療，不可盲目采用藥物流產或人工流產術終止妊娠。

參考文獻：

[1]李灶英.診治瘢痕子宮切口妊娠的臨床研究[J].吉林醫學，2012，3（20）：4352-4353. [2]喬勤榮.剖宮產后子宮切口妊娠的診治分析[J].中外醫學研究，2013，11（28）：181-182.

[3]陳鶴立，王沂峰.子宮切口瘢痕妊娠的診治進展[J].廣東醫學，2012，33（22）：3498-3500.

[4]李芳良.宮腔鏡聯合腹腔鏡診治子宮切口妊娠在基層醫院的臨床價值[J].中國現代醫生，2013，51（20）：149-150.編輯/哈濤