以腎病綜合征為首發(fā)的肺癌1例分析

1 資料與方法

1.1一般資料 該例患者為58歲成年男性，2011年11月3日入院，入院時(shí)的癥狀為雙下肢水腫，經(jīng)患者主訴得知水腫持續(xù)有6月余。除雙下肢水腫體征外，還伴有明顯胸悶感，感覺(jué)持續(xù)近5個(gè)月。

1.2主要癥狀體征 患者入院前1個(gè)月無(wú)誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，且無(wú)顯著少尿癥狀、無(wú)尿頻、尿急癥狀。于外院就診尿檢未發(fā)現(xiàn)血尿、腰痛，患者無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛和光過(guò)敏，未出現(xiàn)口腔潰瘍以及脫發(fā)的癥狀，患者無(wú)口眼干燥、低熱消瘦以及皮疹?；颊咭愿煽取⒖┭獊?lái)我院就診。經(jīng)門診檢查的化驗(yàn)的尿蛋白為+++，血蛋白為22g/l，并且行腎穿刺活檢術(shù)輔助診斷，初步診斷為腎病綜合征、膜性腎?、蚱?。查體：T36℃，BP120/80mmHg。神志清楚，呼吸和脈搏均平穩(wěn)，眼瞼輕度水腫，淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。聽(tīng)雙肺呼吸音清晰，無(wú)干濕啰音。心律、心率均正常，觸及肝脾正常未見(jiàn)腫大。按壓雙下肢呈中度凹陷性的水腫。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 血細(xì)胞分析正常。尿常規(guī)檢查有尿蛋白+++，測(cè)定24h尿蛋白含量為10.9g；生化：腎功能未見(jiàn)異常，肝功能ALT為27g/l，正常，血脂總膽固醇（CHOL）為11.2mmol/l，三酰甘油（TG）值為2.47mmol/l。其他指標(biāo)包括血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)、自身抗體譜、抗核抗體、免疫球蛋白等均正常。非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原為17.8ng/ml。胸部CT示病變主要累及左肺上葉，雙肺視野可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)狀陰影，小結(jié)節(jié)的邊緣不清晰，較大的結(jié)節(jié)約為1.2cm×0.8cm，腫大于縱膈內(nèi)淋巴結(jié)。于患者的左腋下做淋巴結(jié)活檢提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。經(jīng)胃鏡檢查該患者胃竇粘膜有慢性炎癥病變，表現(xiàn)為部分腺體腸化?；颊呓?jīng)纖維支氣管鏡活檢后病理學(xué)診斷為小細(xì)胞肺癌（圖1）。

圖1 左肺上葉病變切除病理組織學(xué)表現(xiàn)

1.4治療及預(yù)后 明確診斷后開(kāi)始實(shí)施治療方案。治療期間患者停用潑尼松龍，給予CE（卡鉑+依托泊苷）方案進(jìn)行化療?；?個(gè)周期內(nèi)主要的針對(duì)腎臟癥狀對(duì)癥保腎治療，針對(duì)患者的眼瞼水腫給予利尿治療，當(dāng)患者臨床癥狀消失，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常且趨于穩(wěn)定狀態(tài)，出院隨訪觀察?；颊叱鲈阂院?，由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行為期半年的隨訪觀察。觀察發(fā)現(xiàn)，出院后的第2個(gè)月，患者出現(xiàn)雙下肢水腫加重，及時(shí)增加甲潑尼龍片用藥量至48mg/d、環(huán)孢素加用量至200mg/d口服，與快速利尿劑、抗凝藥物共同使用控制嚴(yán)重水腫癥狀。藥物應(yīng)用以后，水腫得到控制，有明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)用藥1個(gè)月后來(lái)我院進(jìn)行復(fù)查。做胸部CT見(jiàn)左肺內(nèi)部腫塊有明顯增大，考慮有腫瘤復(fù)發(fā)的可能。經(jīng)醫(yī)生給予放療治療后，肺內(nèi)腫塊占位性病變消失，患者于2012年6月12日出院。出院后，患者的激素藥物和免疫抑制劑應(yīng)用量逐漸縮減，對(duì)患者隨訪觀察4個(gè)月后未見(jiàn)異常，患者來(lái)我院常規(guī)復(fù)查。查胸部CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移灶；化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)PRO++～+++；患者口服藥物甲潑尼龍片劑量為12mg/d、環(huán)孢素為75mg/d。隨訪觀察6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者的惡性腫瘤有骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，停止使用激素藥物和環(huán)孢素?；颊哂?013年1月9日因肝臟腫瘤破裂導(dǎo)致大出血在住院期間死亡。

2 討論

近年來(lái)，有關(guān)肺癌與腎病綜合征之間的關(guān)系研究頗多。其中，以腎病綜合征為首發(fā)的肺癌病例并不多見(jiàn)。本例患者從死亡的直接原因來(lái)看，是腫瘤轉(zhuǎn)移累及病變器官，患者死于嚴(yán)重并發(fā)癥。腎病綜合征作為肺癌首發(fā)癥狀不容忽視。從發(fā)現(xiàn)疾病至疾病導(dǎo)致死亡僅1年時(shí)間，病情發(fā)展惡化迅速，可見(jiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有著重要的決定性意義。相關(guān)研究表示，肺癌的腎病綜合征的發(fā)生可能與癌性物質(zhì)作為抗原與抗體結(jié)合后的復(fù)合物附著在腎小球的基底膜上并沉積，從而損害腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致腎臟病變[1]。惡性腫瘤與腎臟器官功能損害之間的相關(guān)性越來(lái)越多的受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注并實(shí)施對(duì)其進(jìn)行深入研究[2]。最初關(guān)于腎臟病變與腫瘤關(guān)系探討的描述性研究始于1922年的Galloway[3]的腎小球病變與腫瘤之間的關(guān)系研究。研究表明不同類型的腎小球病變會(huì)導(dǎo)致不同類型的惡性腫瘤發(fā)生，對(duì)機(jī)體有高度損傷性和高度侵襲性，且一旦發(fā)病，惡化極為迅速，預(yù)后多不佳。Bekkenk等[4]對(duì)63例的BPDCN患者的研究中提出，患者5年存活率較低，中位生存期為14個(gè)月；縱膈是否受累和血清乳酸脫氫酶水平對(duì)預(yù)后也有一定的提示作用[5]。也有學(xué)者認(rèn)為中位生存期為11個(gè)月，比如Petrella等[6]通過(guò)研究復(fù)發(fā)的母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤有所發(fā)現(xiàn)第一次復(fù)發(fā)距離就診時(shí)間則為11個(gè)月。臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤相關(guān)性腎病綜合征的腎臟病理類型包括膜性腎病、腎小球微小病變、膜增生性腎炎，其中膜性腎病最為常見(jiàn)[7]。以往的臨床具體病例分析看，可總結(jié)一般膜性腎病多數(shù)與實(shí)體性腫瘤包括支氣管肺癌、胃腸道腫瘤或者前列腺癌、乳腺癌的相關(guān)性較大[8]；而腎微小管病變多與霍奇金淋巴瘤關(guān)系密切[9]；腎細(xì)胞癌患者同時(shí)伴IgA腎病臨床上較為多見(jiàn)[10]。對(duì)于腫瘤相關(guān)性腎病的概念由Lee等[11]首次提出。其發(fā)病機(jī)制通過(guò)模型假說(shuō)模擬闡述，認(rèn)為，實(shí)體的腫瘤中腎小球病發(fā)病機(jī)制可能與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)因子以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)化作用有關(guān)[12]。

由于發(fā)病機(jī)制尚不明確，放化療方案和手術(shù)都不是長(zhǎng)久治療該病的方案，在日后的臨床學(xué)科研究中還要繼續(xù)努力，不斷探索學(xué)科前沿。總之，肺癌腎病綜合征首發(fā)表現(xiàn)病情惡化較快，疾病轉(zhuǎn)歸不佳，值得醫(yī)學(xué)界廣泛重視。

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