應(yīng)用系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)方案降低腦卒中患者誤吸的發(fā)生率

摘要：目的 探討系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者誤吸發(fā)生的影響，為臨床護(hù)理人員實(shí)施科學(xué)的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。方法 將2012年3月～6月的716例腦卒中患者分別實(shí)施常規(guī)的健康教育及防誤吸系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，于出院后對腦卒中患者誤吸的發(fā)生率進(jìn)行測評，比較其差異，以觀測系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)的有效性。結(jié)果 腦卒中患者實(shí)施防誤吸系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)后，吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率從原來的32.4%下降到12.3%，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 與常規(guī)的健康教育相比較，系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)能降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率，值得再臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)；腦卒中；誤吸；效果

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，有資料報(bào)道，國內(nèi)腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)29%～71%[1]，國外腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)64%～78%。吞咽障礙的發(fā)生增加了患者的住院天數(shù)及住院費(fèi)用，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中患者在腦卒患者中約占70%，從2012年3月～6月，對我院收治的腦卒中患者早期實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組共716例經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中，其中洼田飲水實(shí)驗(yàn)3～5級者共204例，其中男127例，女77例；年齡34～92歲，平均年齡67歲 ；意識清楚153 例，嗜睡12例，模糊/瞻望36例，昏迷3例；實(shí)施常規(guī)的健康教育誤吸人數(shù)66例，次數(shù)208次，實(shí)施防誤吸的系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)后誤吸人數(shù)25例，次數(shù)58次；留置胃管30例，干預(yù)后成功拔除胃管16例，余14例留置鼻飼管出院繼續(xù)鼻飼。

2系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)流程圖

見圖1。

3系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

3.1隱匿或輕度吞咽困難者因患者癥狀輕微，大多對存在的吞咽問題不予重視，對發(fā)生的誤吸缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理。針對這部分患者，護(hù)理措施為加強(qiáng)誤吸的健康宣教， 特別是預(yù)防宣教，可進(jìn)食普食或軟食。

3.2低誤吸風(fēng)險(xiǎn)者（洼田飲水實(shí)驗(yàn)2～3級） 護(hù)理措施包括健康宣教，指導(dǎo)其選合適的食物的性質(zhì)及形態(tài)、進(jìn)食的體位、環(huán)境、一口量及吞咽方法，并加以吞咽功能訓(xùn)練。

3.2.1食物的形態(tài) 食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度，本著先易后難的原則來選擇。宜選擇柔軟、易變形、有適當(dāng)粘性、不易松散及不易滯留黏膜的食物。食物的溫度以偏涼為宜，因?yàn)槔淠艽碳ね萄史瓷?。除此之外，還要兼顧食物的色、香、味及患者的個(gè)人飲食習(xí)慣。

3.2.2進(jìn)食的體位 能坐起的患者取坐位，頸部微前傾，頭部前屈以減少食物反流和誤吸，不能坐起者取半臥位，床頭搖高30°，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起，以防止食物從偏癱側(cè)口角流出，利于食物向舌根運(yùn)送，還可以減少鼻腔逆流及誤吸[2]。

3.2.3進(jìn)食的環(huán)境 注意在進(jìn)食時(shí)要保持環(huán)境的安靜及患者清醒，不做任何治療及交談，避免分散患者的注意力而引起嗆咳。在每次進(jìn)食完后飲水20～50ml，已達(dá)到?jīng)_洗口腔的目的，并檢查偏癱側(cè)口腔是否遺漏食物殘?jiān)?/p>

3.2.4 一口量及吞咽方法 每口進(jìn)食量過多或過少都不適宜，過多易導(dǎo)致誤吸或從口角漏出，過少則因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射，一般開始時(shí)以3～5ml較為適宜[3]，然后酌情增加。進(jìn)食速度不宜過快，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況因人而異，緩慢的喂入，可避免發(fā)生誤吸。攝食訓(xùn)練應(yīng)將食物送入口腔深處，湯勺大小選擇合適，食物盛放最大量為平勺，用湯勺將食物送至舌根處，以利于患者吞咽。

3.2.5吞咽訓(xùn)練操 吞咽訓(xùn)練越早越好，雖然目前對具體何時(shí)為最佳康復(fù)時(shí)機(jī)尚有爭論，但多認(rèn)為只要患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48h后即可進(jìn)行康復(fù)[4]。也有人認(rèn)為，從發(fā)病至24h內(nèi)是采取被動與主動相結(jié)合的功能鍛煉的最佳時(shí)間[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)有效率可達(dá)89.3%[6]。早期科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練，一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力；另一方面還可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。故腦急性梗死患者發(fā)病后，應(yīng)盡早開展康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)合臨床需求，在我院康復(fù)科專家的指導(dǎo)下，我們設(shè)計(jì)了一個(gè)簡單有效的吞咽功能訓(xùn)練操，步驟講解如下：

嘴巴的鍛煉：撅嘴、呲嘴、左右伸舌推腮、伸舌推勺、張大嘴巴迅速閉嘴六個(gè)動作；腮部肌肉訓(xùn)練：吹水、吹球、鼓腮、收腮四個(gè)動作；舌頭肌肉的訓(xùn)練：前伸舌頭、后收舌頭、上伸舌頭、下伸舌頭、舌頭舔嘴轉(zhuǎn)圈五個(gè)動作；脖子肌肉訓(xùn)練：脖子前后、左右屈伸、脖子側(cè)向兩側(cè)三個(gè)動作。

3.3高度吞咽困難者 洼田飲水實(shí)驗(yàn)3級以上，或2級伴隨肺部感染癥狀的患者。

3.3.1留置胃管 針對高度吞咽障礙的患者尤其是危重期的患者，應(yīng)給于留置胃管，既確?；颊叩臓I養(yǎng)供應(yīng)，又可以避免誤吸的發(fā)生。鼻飼過程中需要注意鼻飼的速度和每次鼻飼量。隨時(shí)評價(jià)患者胃腸功能。如是否有嘔吐、腹脹、排便、未排氣及腸鳴音異常。針對神志清，生命體征平穩(wěn)的患者，應(yīng)加強(qiáng)患者吞咽功能訓(xùn)練的練習(xí)，以及早拔除胃管，提升患者的生活質(zhì)量。

3.3.2拔胃管前訓(xùn)練

3.3.2.1每日晨晚漱口，協(xié)助患者每日晨晚用柔軟小牙刷刷牙，動作輕柔，刷后用溫開水漱口，開始時(shí)滴少許冷開水于健側(cè)頰部，活動腮部，把水吐出。嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。

3.3.2.2刺激口咽部手戴手套，食中指單層方紗包裹輕擦口咽部，方向由內(nèi)向外，1～2次/d。

3.3.2.3口腔吞咽肌活動訓(xùn)練張口，深呼吸（腹式），呼氣時(shí)做咳嗽動作。伸舌，向外左右上下各方向活動，盡量往外伸。咀嚼，向患者示范咀嚼動作，囑患者跟著做。吞咽，先向患者示范吞咽動作，然后讓患者跟著做，練習(xí)數(shù)遍后用滴管往口腔健側(cè)滴入1～2滴溫開水，讓患者慢慢吞下，若吞后嗆咳不明顯即逐漸增加。以上訓(xùn)練1～2次/d，20～30min/次。

3.3.2.4吞流質(zhì)訓(xùn)練，當(dāng)患者插癥胃管能吞下半匙溫開水時(shí)，讓患者試吞流質(zhì)（糊狀食物）方法是用小湯匙把1～2ml的糊狀食物倒于健側(cè)口頰部，讓患者用健側(cè)帶患側(cè)把食物送到咽部，慢慢吞下，無不適時(shí)逐漸增加喂食量。食物應(yīng)是溫度適中，密度均一，適當(dāng)粘性，不易殘留清淡糊狀食物，如稠粥、米糊等。拔胃管指征當(dāng)患者插胃管訓(xùn)練逐漸能每餐吞下200ml（每次鼻飼量）以上的流質(zhì)，且連續(xù)2d無不適時(shí)拔除胃管。

3.3.3拔胃管后護(hù)理拔除胃客后進(jìn)食流質(zhì)1～2d改半流、軟飯。開始時(shí)適當(dāng)控制食量，防消化不良。據(jù)情適當(dāng)靜脈輸液補(bǔ)充能量3～5d。拔管后，患者雖然能進(jìn)食一定量的食物，但吞咽功能還未完全代償和恢復(fù)，仍需繼續(xù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。

通過實(shí)施系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，我院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生率從原來的32.4%下降至12.3%，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，降低了患者的住院花費(fèi)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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