局麻下應用輕質量補片前入路修補腹股溝疝36例的臨床應用

摘要：目的 探討在局麻下應用前入路植入Soft Mesh大網孔輕質補片施行腹股溝疝無張力修補術的可行性及優越性。方法 回顧性分析2011年6月～2013年6月在局麻下前入路置入Soft Mesh大網孔輕質補片修補腹股溝疝36例，對患者時間、手術方式、術后鎮痛藥的應用、術后并發癥、術后住院天數進行綜合分析。結果 36例患者均成功施行局麻下腹膜前Soft Mesh大網孔輕質補片修補術，手術平均時間（60±2.4）min， 術后即可進食水，無尿潴留，術后24 h內疼痛程度觀察：5例無疼痛，26例輕微疼痛，4例中度疼痛，1例重度疼痛。結論 局麻下前入路置入Soft Mesh大網孔輕質補片修補腹股溝疝是一種安全有效、創傷輕的方法。

關鍵詞：腹股溝疝；補片；手術治療

腹股溝疝在我國是常見病，多發病。手術修補治療是惟一獲得治愈的手段[1]。手術治療的方法也根據具體情況有種方法，目前多采用連硬外麻醉應用腔鏡下手術修補或傳統手術修補，但傳統手術創傷大，恢復慢，復發率高，有關文獻報道復發率高達10%～15%[2]。我院外科2011年6月～2013年6月在局麻下前入路置入Soft Mesh大網孔輕質補片修補腹股溝疝36例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 診斷標準 癥狀：腹股溝區可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。體征：患者站立時，可見腹股溝區腫塊，可回納或部分不能回納。妊娠或哺乳期婦女、過敏體質等；合并嚴重心、腦血管疾病； 肝、腎及造血系統嚴重原發性疾病、精神病患者；凡不符合納入標準，未按規定治療，無法判斷療效，資料不全影響療效判斷者。

1.1.2本組36例，男28例，女8例，年齡30～67例，平均（45±10歲）。單純腹股溝斜疝28例，腹股溝直疝8例，病史3個月～25年，平均（5.5±2.4年）。按我國疝學組分型為2型10例，三型26例，其中高血壓病8例，糖尿病5例。

1.2方法 術前1 d，檢測血尿常規、出凝血時間、心電圖以了解全身情況。術前30 min肌注杜冷丁50 mg，采用2%利多卡因20 mL+布比卡因10 mL+生理鹽水10 mL進行局部麻醉，采用逐層浸潤麻醉，切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，游離精索，在腹橫筋膜下注射麻藥，斜疝患者，切開提睪肌，游離疝囊及腹膜外脂肪，切開腹橫筋膜，暴露腹壁下動脈，從腹壁下動脈外上方將疝囊拖入腹膜前，也可將腹壁下動脈切斷。直疝切開腹橫筋膜，暴露腹壁下動脈，在腹壁下動脈后方游離。利用頸肩技術，切開腹橫筋膜，用一塊干紗布塞入腹膜前，游離腹膜前間隙，內側過恥骨聯合，下后方顯露股血管約5 cm，顯露恥骨疏韌帶，外側使精索腹壁化，上方游離聯合腱下約5 cm，放入補片，調整位置使補片舒展，囑患者咳嗽，觀察補片舒展情況，用可吸收線將補片與恥骨結節內側縫合一針，用4-0可吸收線縫合腹橫筋膜，腹外斜肌腱膜，皮下及皮膚。術后用抗生素1 d，局部壓沙袋1 d，當日可進食水，下地活動，術后3 d出院。

2結果

2.1療效評定標準 根據改良的Macnab療效評定標準：優：疼痛消失，無運動功能障礙；良：偶有疼痛；可：有些改善，時有疼痛；差：有神經受壓表現，需要進一步治療。

2.2療效 36例患者均成功在局麻下施行了腹膜前補片修補術，手術時間40～90 min。術后即可進食水，無尿潴留，術后24 h內疼痛程度觀察：5例無疼痛，26例輕微疼痛，4例中度疼痛，1例重度疼痛。老年男性疼痛輕微，年輕女性疼痛較重。36例傷口均一期愈合，2例發生皮下淤血，2例發生補片上方少量血清腫，局部加壓后愈合自行機化吸收，1例患者大腿內側皮膚感覺麻木，有疼痛感，4個月后好轉。2例患者下蹲時腹股溝區有異物感，1～5個月后消失。隨訪時間1～20個月，平均（11±7）個月，無復發。

3討論

近2年來，腹股溝疝的腹膜前修補術已廣泛被人們所重視，但由于基層醫院因條件限制，多采用傳統手術修補。本文所采用的Soft Mesh大網孔輕質補片修補的手術。局麻下腹股溝疝的腹膜前修補術與腹腔鏡手術相比優越性是：①局麻即可開展手術，適用于所有成年人，尤其是無法耐全麻的老年人；②操作簡單，容易掌握，對機械要求不高，可在基層醫院開[3]。局麻下腹股溝疝的腹膜前修補術技術要點分析如下。

3.1認清恥骨肌孔的解剖和Bogros、Retzius間隙恥骨肌孔，應用生物材料修補恥骨肌孔的薄弱，能根本地解決腹股溝疝的發生。恥骨肌孔又稱為Fruchaud氏孔，近似四邊形，被腹股溝韌帶分為上下兩部分，內側界由腹直肌和Henle`s韌帶組成，與腹股溝韌帶相連，形成陷窩韌帶。上界是腹前外側壁的肌肉，分為兩層，淺層由腹外斜肌組成，深層由腹內斜肌和腹橫機組成，深層肌肉在前側形成腹股溝聯或聯合鍵[4]。恥骨肌孔的外側，由骼腰肌，其增厚的腱膜和覆蓋股神經骼筋膜構成。Bogros間隙為腹壁腹膜間隙的一部分，外側為骼筋膜，前方為腹橫筋膜，深層為壁層腹膜。手術中切開腹橫筋膜后，游離時需見到恥骨梳韌帶，股動脈和股靜脈并繼續向腹膜后方游離3～5 cm的空間。內側的Retaius間隙游離相對容易，需見到恥骨聯合，才能保證補片覆蓋恥骨肌孔時超出3～5 cm空間。分離外側Bogros間隙時，注意將精索側壁化8 cm。分離出足夠大的空間，才能使者3DMax補片置入時舒展。手術時間一般在60 min以內。

3.2補片的選擇 手術選用Soft Mesh大網孔輕質補片。一般來說，通過Laplace公式計算出的人體腹壁的最大張力強度16 N/cm，而輕質量型網片的強度已達38 N/cm，足夠滿足閉合性腹壁缺損，抵抗腹壁機械強度的生理需要，同時輕質量型網片的大網孔設計為網片的縫合、固定提供了較好的手術視野，用利于網片的縫合固定，減少縫合帶來的醫源性損傷[5]。輕質量型網片放置在腹膜前間隙，補片材料發生的組織反映在深層，能減少術后慢性疼痛和異物不適感。輕質量型網片具有輕柔、高彈性，高腹壁順應性的優點。減少慢性疼痛和異物不適感。

3.3局麻止痛要點 局麻手術關鍵是有效的止痛，術前30 min內注射杜冷丁50 mg使患者痛覺明顯減輕。腹膜前間隙的游離如果不能有效的麻醉，患者疼痛較重，影響腹膜前間隙的充分游離，可在切開腹橫筋膜前3～5 min在腹橫筋膜下注射局麻藥物，在游離腹膜前間隙間隙時疼痛輕微，能充分地游離腹膜前間隙。

3.4應用補片腹膜前間隙修補患者術后疼痛輕，本組90%的患者無需藥物止痛治療，可能與縫合固定少有關。并發癥與其他方法 修補相仿，目前隨訪未見復發。

綜上所述，局麻下前入路應用補片技術治療腹股溝疝是一種安全有效、創傷輕的方法。

參考文獻：

[1]Khan LR，Liong S，de Beaux AC，et al.輕量型網片可以提高腹膜外腹股溝疝修補術后的功能[J].中華實用外科雜志，2010，7（30）：562-567.

[2]LeBlanc K A， Allain Jr B W， Streetman W C. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair[M]//Management of Abdominal Hernias[J].Springer London， 2013： 271-283.

[3]McClusky III D A. Urinary Retention After Laparoscopic Inguinal Hernia Repair[M]//The SAGES Manual of Hernia Repair[J].Springer New York， 2013： 157-166.

[4]R？nk？ K， Vironen J， Kokki H， et al. Role of orchiectomy in severe testicular pain after inguinal hernia surgery： audit of the Finnish Patient Insurance Centre[J]. Hernia，2013：1-7.

[5]Dulucq J L， Wintringer P，Mahajna A. Occult hernias detected by laparoscopic totally extra-peritoneal inguinal hernia repair： a prospective study[J].Hernia，2011，15（4）：399-402.

編輯/張燕