終末期腎臟病常規治療臨床路徑在護理管理中的應用

摘要：目的 應用終末期腎臟病常規血液透析治療臨床路徑對透析患者實施護理管理，增加了護理人員與患者交流的機會，改善了護患關系，從而提高了患者滿意度及健康教育知識的掌握程度。方法 按照路徑要求有計劃、有目的、有時間性、循序潮進地為維持透析患者進行健康宣教，定期進行評價。結果 縮短患者平均住院日，改善病患的生活質量，提高了護理工作效率和透析質量。結論 滿足了病患的知情權，促進患者積極主動配臺治療及護理，透析并發癥的發生率和重復住院率明顯降低。

關鍵詞：終末期腎臟病；臨床路徑；護理管理

臨床路徑是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的一組醫療護理模式，要求在對患者的護理管理過程中改變以往被動觀察患者病情的護理理念，主動按路徑進行護理操作，保證了護理工作的標準化，流程化[1]。并能通過明確護理職責，減少治療護理環節的瓶頸，提高工作效率。另外，路徑使臨床過程程序化，明確規定患者檢查、治療和護理的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低了住院患者的平均住院日[2]。

1臨床資料

選取我科2012年3月～2014年2月，符合終末期腎臟病常規行血液透析治療的男性24例。女性16例，年齡17～66歲共40例患者，依據護士特點和臨床路徑治療程序設置護理流程及護理內容，并按照設置的流程和內容進行護理管理。

2護理流程及內容

遵循血液透析治療臨床路徑制定的護理工作流程分為透析治療前和透析治療開始后兩部分，前|部分主要由病區護士執行，后一部分則需要由病區護士和透析室專科護士協同執行。

2.1診斷為慢性腎功能衰蝎（尿毒癥期）患者入院第1 d 接收住院患者，住院環境、設施、設備和人員介紹，對患者進行評估；接診護士熱情接待患者，根據病情合理安排床位，測量生命體征及協助患者磅體重、測量身高并及時記錄，同時告知醫師給患者及時診察。責任護士向新入院患者作自我介紹，并介紹科主任、護士長、責任醫師姓名，告知患者住院病區所在樓層、床號，醫院膳食中心、公共衛生間、醫師辦公室的具體位置以及大、小便標本的存放地點。講解住院安全防范措施（如防火、防盜、防滑等），呼叫器以及床欄的正確使用方法，通過與患者交談及護理體檢，準確評估患者皮膚、睡眠、飲食、文化程度、心理、家庭情況。向患者及其家屬或委托人講解各項常規、血生化、病原學、心電圖、X片、超聲檢查的目的、安全性及檢查方法、各種血、尿標本的采集方法和注意事項，護士按時采集血、尿標本并及時送檢。

2.2患者入院第2～5 d向患者度其家屬或委托人交待病情，簽署血液透析知情同意書，向患者及家屬交待血液透析注意事項，進行透析治療前心理護理。由責任醫師向患者及其家屬或委托人交特病情及診療計劃，并簽署血液透析知情同意書，安排透析計劃。責任護士向患者及其家屬告知血液透析治療的原理、方法以及患者、家屬應遵守的血透室管理規章制度。①透析治療就是將血液內的大部分毒素和過多水分清除體外，替代腎臟部分功能，達到治療目的。②在血液透析過程中盡量保持平臥位，以免影響透析質量。③患者進出血液透析室時須換清潔鞋套，患者家屬不得隨意進入透析室；④在透析過程中，感惡心、嘔吐、出冷汗、頭痛、疲乏無力、呼吸困難、皮膚瘙癢或發熱時立即呼叫醫護人員處理。⑤透析中盡量不飲水或進食。⑥透析結束后直至醫護人員測量血壓正常后方可離開透析室。⑦耐心傾聽患者的訴說，親切地解答患者的問題，建立患者對醫務人員的信任感，以消除患者陌生、對血液透析治療的不了解而產生的恐懼緊張心理。透析治療開始后透析室責任護士向患者介紹臨時靜脈置管的過程、注意事項、有關配合事項，患者及家屬簽字同意臨時深靜脈置管，準備物品及協助患者擺好體位，并備齊急救藥品及器材；在插管過程中，囑患者不要隨意用力移動身體和肢體，以免注入針頭移位或脫出，導致操作失敗，增加痛苦。責任護士密切觀察患者病情變化，發現異常，立即告知醫師并配合搶救。患者透析結束，病區責任護士針對臨時靜脈置管的保養和護理、內瘺術前護理進行進一步宣教；①向患者強調防止導管脫落、堵塞，傷口感染、出血的具體方法。睡覺時盡量取平臥位或置管對側臥位，避免重體力活動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。②告知透析患者的留置導管一般只限透析時使用，不宜另作他用，如抽血、輸液等，如必須使用時，應在使用前先抽出管腔內抗凝劑，使用完畢后必須按血透結束后導管的護理要求封管，防止導管阻塞。③責任護士反復指導患者維護預行內瘺手術側肢體皮膚完整，避免抓傷，有破損時使用安爾碘擦拭，并保持傷口干燥。避免各種穿刺。④現場介紹患者認識使用內瘺透析的病友，通過傾聽病友的親身感受，緩解懼怕手術的，心理壓力，堅定維持透析治療的信心。

2.3患者入院第6～9 d針對誘導期血液透析的急性并發癥及有效|防止并發癥發生的護理措施進行宣教；密切觀察誘導期透析患者透析治療前、中、后的病情變化，及時記錄。向患者講解進行誘導透析和誘導期透析期間易發生急性并發癥的原因。告知患者透析間期嚴格控制水分攝入的重要性，做好飲食指導。血液透析患者飲食不應千篇一律，應根據患者的情況、生活能力、水電解質和酸堿平衡的變化、肌酐和尿素的水平、血壓是否正常以及是否存在血液透析并發癥制定。飲食原則是高蛋白、高熱量、低鉀、低磷等。作好內瘺術后護理及心理與生活護理，告知患者保護永久性血管通路的重要性及如何進行功能鍛煉的方法。指導患者辦理出院手續，告知患者出院后常用藥的用法、飲食、休息與活動注意事項、預防感染。

2.4出院后做好電活隨訪工作，了解患者用藥及維持透析的情況。轉入維持透析治療后，需要血透室專科護士長期、反復、深入地講解透析間期臨時靜脈置管的自我管理，動靜脈內瘺的術后護理以及獲得充分的透析，充足的營養方法，常用藥物的用法、正確的飲食指導、休息與運動注意事項等。

3護理效果評價

從患者入院起，責任護士按護理流程時間順序逐項執行。責任組長隨時檢查責任護士基礎護理和護理流程的執行情況，親自詢問患者或家屬，采集原始資料，對護理效果進行評價，對不足的地方加以補充。護士長定期抽查，深入病房，對效果評價進行分析，提出并修改流程。

4結果

在對40例病患遵循臨床路徑進行臨床護理管理過程中，有4例因工作和透析費用報銷的緣故轉至其他地區繼續治療，1例患者固并發心腦血管意外死亡，1例因經濟困難，透析不充分而強烈要求一次性超濾過多水分導致內瘺閉塞，其余患者仍繼續規律維持透析治療。患者滿意度調查從90.6分上升至95.2分，滿意率從95%上升至100%，，患者的平均住院日從以往的18～27 d下降為11～16 d。

5討論

終末期腎臟病常規血液透析治療臨床路徑在臨床護理管理中的應用是適應新醫學模式的轉變，通過不斷的護理實踐，對護理流程實行\"計劃-實施-評價-總結-修正\"循環反復進行。將護理工作規范化、個體化，每班護士嚴格按照護理流程，由淺入深、循序漸進、多次少量的進行護理[3]。耐心細致的口頭講解，形象到位的床旁示范，因人、因時、因需的教育指導，使每個患者都能正確掌握腎臟病專科知識和特異性的內瘺訓練方法，避免了一次性灌輸過多，患者難以接受的缺陷，在忙碌的護理管理中探索、論證執行臨床路徑的有效方法，改變了以往被動觀察患者病情的護理理念。主動按路徑進行護理操作，提高了發現異常的可能性，標準統一，項目完善，避免因護理人員責任心和水平的差異而遺漏項目[4]。護理記錄簡單易行，以在臨床護理路徑表中打鉤的形式記錄，從而縮短了記錄時間，提高了工作效率，保證了護理工作的標準化，流程化。使患者都能堅持準時維持透析治療，貧血狀況恢復≥80%，透析并發癥的發生率和重復住院率明顯降低，透析間期體重的變化不超過2 Kg，透析充分性良好，營養狀況評估良好，飲食限制逐漸放寬。通過不斷的心理護理實施，已幫助他（她）適應角色轉換，走出疾病的陰影，能以正常人的心態面對新的生活方式。全面提高了透析質量和生活質量。讓許多失去生活信心的尿毒癥患者抬起頭、挺起胸膛重返工作崗位，勇敢地回歸社會。

參考文獻：

[1]陳立，陳殿紅，楊瀟然，等.臨床護理路徑在新農合單病種護理管理中的應用研究[J].齊魯護理雜志，2010，16（7）：97-99.

[2]林麗芳，朱文慧，翁立紅.臨床護理路徑在基層醫院婦科手術患者中的應用研究[J].國際護理學雜志，2009，27（2）：126-128.

[3]李愛榮.制定內科臨床護理路徑的體會[J].中國醫學創新，2012，9（1）：101-102.

[4]韓杰，李飛，霍添琪，等.臨床路徑在護理實踐中的現狀分析[J].中國醫院，2011，（2）：6-7.

編輯/肖慧