探討30例高位動靜脈內(nèi)瘺的使用及護(hù)理

摘要：目的 探討高位動靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的使用及護(hù)理。方法 選取2012年1月～2014年1月在筆者透析中心進(jìn)行血液透析治療的30例高位動靜脈內(nèi)瘺患者為護(hù)理對象，從心理護(hù)理、血管通路護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 30例高位動靜脈內(nèi)瘺使用情況良好。結(jié)論 正確有效的使用及護(hù)理，可以減少高動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺的使用壽命，提高透析質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：高位動靜脈內(nèi)瘺；血液透析；護(hù)理

高位動靜脈內(nèi)瘺是指采用肘部或肘部以上血管作動靜脈吻合術(shù)后形成的動靜脈內(nèi)瘺[1]。這些患者往往由于前臂長期穿刺或保護(hù)不當(dāng)，造成內(nèi)瘺感染、血栓形成而閉塞或前臂血管條件差，無法行前臂動靜脈內(nèi)瘺，因此應(yīng)重視此類患者的血管通路使用及護(hù)理。現(xiàn)將我透析中心30例高位動靜脈內(nèi)瘺的使用及護(hù)理報告如下：

1臨床資料

選取2012年1月～2014年1月在我透析中心透析治療的30例高位動靜脈內(nèi)瘺患者為護(hù)理對象，男14例，女16例；年齡28～82歲；原發(fā)病：慢性腎炎6例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病14例，透析2～3次/w，每次4h。

2護(hù)理方法

2.1心理護(hù)理 高位動靜脈內(nèi)瘺患者由于多次前臂內(nèi)瘺手術(shù)失敗或術(shù)前已知自己血管條件差，迫不得已行高位瘺，故心情特別緊張、焦慮、恐懼。護(hù)士應(yīng)耐心解釋，鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，認(rèn)真對待疾病，提高自我護(hù)理意識。

2.2評估內(nèi)瘺情況 由于手術(shù)位置特殊，動靜脈位置較深，故上臂動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)難度高，成熟期較前臂動靜脈內(nèi)瘺時間長，一般要2個月左右[1]。首次穿刺前應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師了解造瘺方法及血管走向，必要時可行B超檢查，糖尿病腎病內(nèi)瘺成熟期要4個月左右。

2.3內(nèi)瘺穿刺要點

2.3.1選擇正確的穿刺點 穿刺時應(yīng)選擇有彈性、粗而直的血管，動脈穿刺點選擇在離吻合口3cm以上，如動靜脈穿刺在同一條血管上，動靜脈穿刺點距離應(yīng)在8cm以上。對于動靜脈穿刺點過近或因臂血管暴露長度短者，靜脈穿刺于下肢靜脈或?qū)?cè)肢體，避免形成再循環(huán)。穿刺時采用\"繩梯式\"，每個穿刺點相距1cm左右。對于細(xì)而彎曲血管，可在血管的平行軸兩側(cè)穿刺，待血管暴露后再改為\"繩梯式\"，這樣可避免假性動脈瘤形成。

2.3.2穿刺順序 穿刺時采用順穿法，即向心性穿刺，順穿有良好的血流趨勢，可改善血管壁的彈性，減少血液渦流，預(yù)防血管下沉和局部形成假性動脈瘤，尤其是高位瘺早期穿刺時[2]。先向心性穿刺靜脈端，再向心性穿刺動脈端，此穿刺法有利于護(hù)士掌握進(jìn)針的角度。

2.3.3掌握正確的穿刺方法 對于新瘺及血管暴露不明顯的內(nèi)瘺，穿刺前可將穿刺針連接20ml的一次性針筒。操作者消毒左手食指，仔細(xì)摸清血管厚薄、彈性及走向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒穿刺點皮膚后，左手繃緊皮膚，固定血管，右手持穿刺針，針尖斜面朝上，針尖與皮膚呈40°或45°快速進(jìn)針，助手同時回抽針筒，見回血后再進(jìn)針0.5cm（穿刺針斜面約0.5cm），即停止進(jìn)針，然后用少許生理鹽水推注，無腫脹，無疼痛，即固定好穿刺針。若進(jìn)針后末發(fā)現(xiàn)回血或回血不暢時，不可反復(fù)多次來回進(jìn)針（不超過2～3次）[3]。很可能是針頭被血凝塊或組織堵塞，因立即拔出針尖，以免損傷血管壁而影響下次穿刺。對于血粘度較高的患者，可將穿刺針用稀釋肝素沖洗后再進(jìn)行穿刺，以防止血液堵塞針尖。

2.3.4透析中的觀察與護(hù)理 透析中要密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其血壓的波動。避免超濾過多、過快，使血液粘稠度增加，血壓下降，導(dǎo)致血栓形成。如遇血流量不足時，不能強行提高血流量，可適當(dāng)調(diào)整針尖位置，將針尖旋轉(zhuǎn)至斜面朝下，避免針尖貼壁，流量仍不足時應(yīng)積極早期溶栓。妥善固定好穿刺針，合作不佳者要專人看護(hù)，必要時使用約束帶，避免針尖滑出。觀察動靜脈壓、跨膜壓及穿刺點是否有滲血、皮下血腫。

2.3.5掌握正確的按壓方法 由于上臂肌肉松弛，血管下面沒有很好的支撐點，易造成穿刺點滲血及皮下血腫。筆者透析中心采用自制的4cm×2cm長方形紙卷，連接端用膠布固定，消毒備用。拔針時，將紙卷下1/3對準(zhǔn)動脈內(nèi)瘺皮膚穿刺點，上2/3沿血管走行方向放置，待針尖即將拔出時，左手拇指用力按壓紙卷，右手快速拔出針尖，然后由患者或家屬按壓紙卷，再用同法拔靜脈穿刺針，壓迫力度以能感到血管震顫，又不滲血為宜。同時囑患者抬高內(nèi)瘺側(cè)手臂高于心臟水平，減輕血管壓力，有利于止血。按壓時間10～15min，觀察不滲血后用彈力繃帶環(huán)形扣好，松緊度要能觸摸到內(nèi)瘺血管震顫。

2.4內(nèi)瘺的日常護(hù)理 正確、良好的日常護(hù)理是動靜脈內(nèi)瘺能夠長期使用的一個重要的環(huán)節(jié)，首先讓患者有主動參與內(nèi)瘺保護(hù)的意識。為便于穿刺及日常生活，造瘺側(cè)手臂衣袖要寬松，可將衣服的袖子在腋下到袖口之間做一拉鏈。手臂不能佩戴過緊飾品，不能測血壓、輸液、抽血、提重物，睡覺時避免側(cè)臥內(nèi)瘺側(cè)手臂，以免內(nèi)瘺堵塞。保持造瘺側(cè)手臂清潔，每次透析前用肥皂水清潔皮膚，防止內(nèi)瘺感染，內(nèi)瘺處有硬結(jié)時用喜療妥按摩。教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：用非內(nèi)瘺側(cè)手觸摸內(nèi)瘺側(cè)吻合口，如捫及震顫表示內(nèi)瘺通暢；或用聽診器聽到\"嗖嗖嗖\"血管雜音，表示內(nèi)瘺通暢。如震顫、雜音消失，瘺口處有疼痛或觸痛，應(yīng)及時就醫(yī)。告知患者必須檢查內(nèi)瘺3～4次/d，尤其晨起后首要任務(wù)是檢查內(nèi)瘺通暢情況，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問題。

2.5預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥 高位動靜脈內(nèi)瘺由于手術(shù)難道大、創(chuàng)傷大、故并發(fā)癥相對較多。由于內(nèi)瘺的特殊性，血管脆性增加，容易引起穿刺失敗而皮下血腫，或拔針時按壓不當(dāng)引起穿刺點滲血，滲入皮下引起血腫。如發(fā)生血腫，24h內(nèi)用50%MgSO4或土豆片冷濕敷，24h后熱敷加理療，用喜療妥藥膏按摩[4]。穿刺應(yīng)選擇經(jīng)驗豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺（護(hù)士盡量相對固定），避免定點穿刺，穿刺時應(yīng)扎止血帶，防止內(nèi)膜受損，但止血帶不能太緊。拔針時應(yīng)盡量專人按壓，在休息室觀察無滲血后方可離院。對血紅蛋白偏高或高凝狀態(tài)的患者，可遵醫(yī)囑服用抗凝藥，觀察造瘺側(cè)手臂情況，如發(fā)現(xiàn)手指疼痛、蒼白、潰瘍，應(yīng)及時就醫(yī)，避免定點穿刺，防止發(fā)生血管瘤，預(yù)防感染及低血壓，嚴(yán)格控制水分，體重增長以不超過干體重的3%～5%，防止發(fā)生心力衰竭。

3結(jié)果

30例高位動靜脈內(nèi)瘺患者，2例因突發(fā)急性心力衰竭死亡，1例因血栓行再通術(shù)后繼續(xù)透析，其余27例使用良好，內(nèi)瘺通暢，血流量充足，震顫明顯，無感染及血管瘤，使用時間3月～12年。

4體會

動靜脈內(nèi)瘺是血透患者生存的\"生命線\"，也時目前使用時間最長、最理想的血管通路[5]。正確使用及保護(hù)好內(nèi)瘺是血透護(hù)士的職責(zé)。透析前充分評估內(nèi)瘺；操作時嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及無菌操作；掌握正確的穿刺技巧；穿刺時技術(shù)熟練；透析時經(jīng)常巡視患者，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；透析完畢，采用正確的按壓手法。同時對患者要進(jìn)行健康宣教，加強內(nèi)瘺的自我保護(hù)意識，減少并發(fā)癥，從而延長內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者的透析質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]林慧風(fēng).實用血液凈化護(hù)理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：100.

[2]洪蝶玟，謝葉麗，黃曉丹，等.改良穿刺法延長血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2006：13（12）：1974-1975.

[3]曹紅梅.高位動靜脈瘺穿刺失敗13例原因及對策[J].齊魯護(hù)理雜志，2010：16（12）：76-18.

[4]鄭金生，王咪咪，楊梅香，等.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：1676.

[5]崔巖，魏麗麗，王祥花，等.實用血液凈化護(hù)理手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：49.

編輯/申磊