嚴(yán)重創(chuàng)傷伴頸3/4脊髓損傷致高位截癱的麻醉處理1例報(bào)道

1 病例資料

患者，男，27歲，身高172cm，體重85kg，因\"車禍傷致右上肢多處閉合性骨折，右下肢股骨脛骨開(kāi)放性骨折伴毀損，失血性休克，頸髓損傷致頸3/4以下高位截癱，神經(jīng)原性休克\"入院；擬行\(zhòng)"右下肢高位截肢術(shù)\"。患者于19：00時(shí)急診呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)帶氣管導(dǎo)管入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)生命體征，入室血壓110/60mmHg，去甲腎上腺素4mg/h維持；心率145次/min，輔助呼吸，SPO296%；建立雙通道靜脈補(bǔ)液；靜脈誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.1mg，未使用肌松藥，接麻醉機(jī)控制呼吸12次/min；潮氣量550ml，吸呼比1：2；靜脈泵入丙泊酚1.5mg/kg/h，瑞芬太尼0.5～1ug/kg/min泵入，七氟烷1%吸入，手術(shù)于19：30分開(kāi)始，血壓升至120/70mmHg心率175次/min，考慮為麻醉過(guò)淺，立即芬太尼0.05mg靜脈注射，5min后心率降至150次/min，血壓90/45mmHg，隨即逐漸下降至84/38mmHg～64/28mmHg，心率145～150次/min；隨即將去甲腎上腺素增加至6mg/h，血壓無(wú)明顯升高，再逐漸將去甲腎上腺素泵至8mg/h；血壓逐漸上升至95～105mmHg/55～60mmHg；維持至結(jié)束；手術(shù)歷時(shí)2.5h，術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液4u，血漿200ml，羥乙基淀粉1500ml，晶體2500ml；術(shù)前失血無(wú)法計(jì)量，但已在ICU輸入10U，血漿800ml及冷沉淀10U，術(shù)前乳酸含量6.5，血紅蛋白81g/L；PH7.32；手術(shù)順利，術(shù)中失血約400ml；尿量約500ml；術(shù)畢患者帶管送回ICU，術(shù)畢1w去甲腎上腺素減量至停用。

2 討論

高位截癱患者病理生理特點(diǎn)： ①交感神經(jīng)受抑制：高位截癱患者自我反射調(diào)節(jié)功能極差，存在心血管代償功能減弱，植物神經(jīng)功能失調(diào)易引發(fā)心率失常[1]，因此，術(shù)中需使用大劑量的去甲腎上腺素去維持其循環(huán)穩(wěn)定；②血管擴(kuò)張：截癱平面以下循環(huán)差，雙下肢血管擴(kuò)張，血容量不足，加之此患者右下肢多處開(kāi)放性骨折，大面積滲血滲液，使循環(huán)血量進(jìn)一步減少，從而導(dǎo)致機(jī)體灌注差，輔助檢查，乳酸6.5可以證實(shí)，因此，此類患者需要大量的容量治療；③高鉀：截癱患者下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，肌纖維失去神經(jīng)支配，接頭外受體增多，使用琥珀膽堿這類去極化肌松藥引起大面積肌纖維膜去極化，導(dǎo)致大量K+外流，而造成細(xì)胞外液高K+狀態(tài)。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，高位截癱患者使用琥珀膽堿致心跳呼吸停止的病例；而非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨此時(shí)也不宜使用，其作用時(shí)間長(zhǎng)，加之高位截癱患者，其交感神經(jīng)受到抑制，自我反射調(diào)節(jié)功能極差，其對(duì)肌松藥極為敏感；因此肌松藥應(yīng)慎用。體會(huì)：①在麻醉誘導(dǎo)或搬動(dòng)體位時(shí)應(yīng)避免頭頸部過(guò)度后仰或扭曲，以防繼發(fā)性神經(jīng)損傷，或嚴(yán)重意外發(fā)生，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇用對(duì)循環(huán)引響小的藥物；②高位截癱的患者失去咳嗽排痰能力常可因氣管內(nèi)分泌物聚積造成呼吸道梗阻，故機(jī)械通氣中應(yīng)注意氣道壓的變化，盡早吸出氣道分泌物；③嚴(yán)重創(chuàng)傷伴頸髓損傷致高位截癱的患者急診手術(shù)，術(shù)中只需維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，鎮(zhèn)痛即可，可不必使用肌松藥；也完全能滿足手術(shù)需要，對(duì)伴有神經(jīng)原性休克者，除充分?jǐn)U容外，還需使用大劑量的去甲腎上腺素去維持其循環(huán)穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬秀英，張守華，何麗華，等.外傷性頸椎骨折伴高位截癱患者的麻醉體會(huì)[J].中外健康文摘，2011，20：608.編輯/哈濤