西醫內科治療肝硬化腹水

摘要：腹水是肝硬化晚期最常見的并發癥之一，腹水主要分為單純性腹水和難治性腹水。腹水的并發癥較多，對患者的生活質量和遠期的存活時間都有很大的影響。現筆者將治療54例肝硬化腹水的臨床經驗進行分析總結。

關鍵詞：肝硬化腹水；治療；西醫內科

肝硬化在后期常常會出現腹水等并發癥，常常提示肝硬化失代償。腹水常常可以分為單純性腹水和難治性腹水，單純性腹水通常是指沒有肝腎綜合征并且沒有感染的腹水，難治性腹水通常是指經過治療后腹水沒有變化，或者腹水減退之后又在很快的時間內出現，常常在肝硬化晚期出現的腹水有10%為難治性腹水。腹水的出現對患者生活質量的影響不容忽視。腹水容易使人體的內環境紊亂，增加自發性腹膜炎、腎衰竭等風險，使患者的存活時間大大縮短。相對于單純性腹水而言，難治性腹水的患者因為可以出現更多的并發癥，預后更壞，從而導致大部分的患者都會在很短的時間內死亡[1]。故如何有效的治療腹水特別是難治性腹水對于臨床大夫來說是一個重大考驗，筆者就西醫內科對54例肝硬化腹水的治療進行分析總結，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年4月～2014年4月我院內科收治54例肝硬化出現腹水的患者，其中32例為單純性腹水，22例為難治性腹水。

1.2 方法 治療方法依次分為一般治療、藥物治療和腹水穿刺，一般治療主要包括臥床休息、限制水和鈉的攝入、戒酒、飲食調理。藥物治療主要有利尿劑、白蛋白、血管活性藥物、和生長激素，在大量放腹水的同時進行擴容。

2結果

按上述的治療的方法治療之后，其中有30例單純性腹水得到消退或有效緩解，有2例轉為難治性腹水；22例難治性腹水中，有15例腹水得到有效緩解且沒有反復，5例腹水得到減退但停止治療后出現反彈，2例腹水治療后沒有變化。

3討論

腹水的內科治療主要分為一般治療、藥物治療、和大量放腹水等等。其中一般治療主要包括臥床休息、對鈉和水的攝入進行限制、戒酒。患者積極有效的臥床休息能夠增加腎臟的血流灌注，并且可以進一步加快腎臟對鈉的排泄，增加患者對利尿劑的依從作用。戒酒可以起到保肝護肝，改善肝功能的作用，無論對于單純性肝硬化腹水和難治性腹水的治療都有很大的啟發作用。雖然腹水的形成與各方面的因素均有關，但門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓、低蛋白血癥、肝淋巴液的生成、繼發性醛固酮、有效循環血量的高低與否與腹水的多少緊密相連，鈉鹽攝入過度可以導致水鈉潴留，使腹水形成或者增加，限制鈉鹽的攝入能夠使10%～15%患者的腹水減少[2]。但對鈉鹽過度的限制，會造成較低的血鈉狀態，加上患者液體的補充，會使血漿的鈉及滲透壓下降，進一步使腹水中的鈉含量增加，從而使組織中更多的液體滲入到腹腔中，最終造成腹水的持續增加，并且過度的限制鈉，會使患者的食欲嚴重下降，對于患者的營養狀況的改善會出現不利的影響。因此鈉鹽的攝入量應盡量控制在1.5g～2.0g/d.相對于限制鈉鹽攝入的嚴格性，水的限制則沒有必要那么嚴格，只有在限制鈉和應用利尿劑之后，體重人無法控制，并且血鈉在125mmol/L之下時，才會對患者水的攝入進行控制。飲食調理也是必不可少的，肝硬化腹水的患者在日常的飲食中應做到高蛋白、高維生素、高熱量和易消化，這樣能夠幫助患者減少蛋白的消耗，對減輕肝臟負荷，保護肝臟，修復損傷肝細胞有重要作用。

當腹水患者經過上述的一般治療后，腹水仍不能得到有效緩解時，可進行針對性的藥物治療。主要有利尿劑的應用、白蛋白的應用、血管活性藥物的應用、生長激素的應用。

為了防止短時間內尿液的大量產生和流失，從而引起嚴重的并發癥，比如人體的內環境破壞，肝性腦病的發生，開始需從利尿劑的最小劑量開始使用。在應用利尿劑時，要注意其聯合用藥，同一種藥物的聯合應用不會產生協和作用，相反很可能會使藥物的副作用增加。不同類型的利尿劑則會有協同作用，比如保鉀的螺內酯和排鉀的呋塞米聯合使用則有良好的協同作用。對于白蛋白的應用，不少專家提出在血清白蛋白<25～30g/L時，如果門脈壓力過高的情況下，則會出現腹水，在臨床治療中，補充血清白蛋白對于治療由低蛋白血癥引起的腹水有很好的作用，并且與利尿劑相結合，常常能達到理想效果。對于血管活性藥物的應用主要認為血管活性藥物的使用可以使腎臟的濾過率得增加，從而減輕水鈉潴留，常常使用的幾種血管活性藥物為：酚妥拉明，多巴胺，依那普利。酚妥拉明能夠使肝血管的阻力下降，對降低門靜脈壓很有幫助。多巴胺則能增加腎臟的血流量和濾過率，與酚妥拉明聯用效果更佳，依那普利能夠長久的減少水鈉潴留，增加腎臟的血流灌注，并且降低門脈高壓作用。生長激素的應用能夠從根源上減少腹水的形成，肝硬化患者的蛋白質的代謝障礙主要源于生長激素的抵抗，輸注外源性的白蛋白能夠對白蛋白的基因表達和內源性白蛋白的合成進行抑制，如果停止應用，其蛋白濃度則能夠很快下降，這使補充重組的生長激素能夠盡可能的糾正生長激素，從而改善肝功能，促進肝臟蛋白質的合成。

在內科治療的肝硬化腹水的方法上還有大量放腹水和自體腹水回輸，大量放腹水能夠快速、安全、有效的治療肝硬化腹水，但是如果不同時擴容，則可能出現嚴重的并發癥，自體腹水回輸在治療肝硬化腹水方面也有一定的療效，但是對醫療設備和人員的要求很高。從本文治療的54例腹水患者中我們知道，西醫內科在治療肝硬化腹水方面取得了很大成效，但對腹水的治療不是單一的，必須強調綜合治療[3]。

參考文獻：

[1]曾欣.肝硬化的處理[J].中華消化雜志，2005，25（3）：757-758.

[2]周江敏.肝硬化腹水68例臨床診療分析[J]醫學信息（中旬刊），2011，8： 3565-3566.

[3]任建林，焦興元.現代消化病診療學[M].北京：人民軍醫出版社，2007：456-464.

編輯/孫杰