血液透析患者中心靜脈置管感染的預防及護理

隨著血液透析技術的發展，終末期腎衰竭患者行血液透析治療的數量日益龐大。血管通路是血液透析的生命線，目前，自體動靜脈內瘺仍然是安全、可靠、方便、并發癥少的第一選擇。但隨著人口老齡化、高血壓、糖尿病、周圍血管病變等的逐年增加，透析齡的不斷延長，內瘺的建立越來越困難，對于無法建立動靜脈內瘺及內瘺未成熟者，不得不以中心靜脈置管作為血液透析的通路[1]。在導管維持性血液透析的死亡原因中，感染僅次于心血管疾病，占據第2位[2]。筆者對我院2012年2月～2014年5月發生的8例導管感染進行分析，有針對性的進行預防及護理，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例38例，男26例，女12例，年齡24～85歲。原發病：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎動脈硬化8例，多囊腎6例，其他6例。置管部位：頸內靜脈30例，股靜脈6例，鎖骨下靜脈2例。導管類型：臨時導管26例，長期導管12例。

1.2方法 采用雙腔12Fr×6Arrowa或雙腔彎頭11Fr，Gambro規格的血液透析導管，應根據患者及穿刺部位的不同而確定，留置時間為2w～3.5年，透析時間6個月～16年。均用碳酸氫鈉進行血液透析，2～3次/w，使用15L或PS130透析器，部分患者血液透析濾過1次/w，使用透析過濾器，使用透析機型為費林尤斯4008，抗凝均使用低分子肝素鈣。穿刺置管方法可以在手術室、放射介入室或透析操作室進行，最重要的是無菌操作。分為穿刺法和切開法[3]。

2 預防措施

2.1環境管理 ①透析單元通風2次/d，30～60min/次，紫外線消毒2次/d。地面每日濕式打掃；遇血液、體液等污染時隨時采用消毒劑消毒。每次透析結束，對透析間所有物品表面進行消毒擦試，更換床單、被套、枕套等；②透析單元符合規范，床間距>0.8m，實際面積>3.2，傳染病分區執行嚴格，各區域標識清楚，實施標準預防。每月空氣檢測數<500cfu/m3，透析用水及血液透析液細菌培養細菌數<200cfu/m3，無菌物品合格率100%。

2.2人員管理 工作人員更衣、帽、鞋，嚴格限制非工作人員進入透析治療區。

2.3嚴格無菌操作，置管時認真選擇穿刺部位，避開有感染或外傷的部位，細心消毒導管口及周圍皮膚，備皮，用0.5%的碘伏消毒2遍，作用2min以上。有條件推薦在超聲引導下置管手術，避免反復穿刺引起的出血、感染。

2.4每次透析開始前細致觀察插管部位有無滲血、紅腫及全身反應。留置導管的感染類型主要有：①導管出口部位感染，以導管周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。本組有2例，予局部定時消毒，更換敷料，局部涂百多邦軟膏后炎癥消退；②隧道感染，皮下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。本組未有發生；③血液擴散性感染，患者多表現為透析開始后30min～1h左右，出現畏寒、重者全身發抖，隨之發熱。本組發生6例，3例臨時導管拔除后口服抗生素好轉，3例長期導管，在抽取血培養后，使用有效抗生素2w后好轉。

2.5禁止使用留置導管作輸液、輸血治療。

2.6透析物品不得隨意交叉使用，應實行標準預防，重視醫院感染的控制，可以防止感染暴發，能保障患者透析安全。

2.7活動和睡眠時避免壓迫導管，特別是透析過程中更要妥善固定好導管，以防縫線的牽拉疼痛、導管吸壁、打折、牽拉致血管壁損傷等。尚可因流量不足，需反復調整、旋轉、更換動靜脈端等頻繁瑣屑的操作增加感染的機率。嚴重影響患者治療和生活質量，據此我們使用了馬偉平等制作的護理固定組件[4]，免除了皮膚縫線的排異反應和牽拉痛，避免了膠布引起的皮膚過敏、劇癢、水皰等不適反應，增加了頸部活動度和舒適度，有利于延長導管留置時間。

2.8工作人員手衛生是重中之重，肝素帽一次性使用，敷貼的選擇應以減少導管相關性血液感染為原則。含碘敷貼在抑制中心靜脈穿刺局部皮膚的細菌生長上優于普通透明敷貼和高通透敷貼[5]。

3 護理對策

3.1營養支持 充分改善透析患者的營養狀況，是提高患者抵抗力的有效措施，本組導管感染的8例患者均為60歲以上的老年患者，并不同程度的伴有高血壓、糖尿病、周圍血管病變等慢性病。飲食原則應以優質蛋白高熱量、高鈣低磷、低鹽低鉀，控制水分攝入，補充適量水溶性維生素[6]。動員家屬配合實施。

3.2觀察患者體溫變化，測體溫2次/d，導管出口或皮下隧道等局部感染，一般無全身癥狀，應用抗生素治療，同時做導管細菌培養，了現致病株和尋找有效抗生素。經抗感染治療2w后，感染仍得不到很好控制時，應及時拔管或酌情更換導管。特別是永久性留置導管，感染得不到控制會發生嚴重并發癥如菌血癥、化膿性靜脈炎、心內膜炎等，故應引起高度重視。

3.3導管護理 護理人員儀容整潔，手衛生達到標準，口罩更換2h/次；規范操作規程，嚴格按照換藥-上機-下機的流程。重視上機前的全面評估和透析中及下機后的觀察。

3.3.1換藥流程 首先取下覆蓋物，觀察導管是否固定牢靠，縫線有無脫落，局部有無滲血、滲液、紅腫等。如有異常及時匯報醫生處理。穿刺處皮膚消毒，以導管入口為中心，用0.5%的碘伏消毒棉簽由內向外消毒皮膚，消毒范圍直徑>10cm，并清除導管入口處的血垢。筆者以無菌紗布壓取速干手消毒液，包裹導管入口以螺旋方式清除血垢效果較好。并可以此法去除動靜脈夾子表面的血垢。再用0.5%碘伏棉簽進行消毒，要嚴格遵守無菌操作原則，切忌反復涂擦。然后在導管入口處覆蓋2～3塊無菌紗布，并給予妥善固定。

3.3.2上機處理 患者頭偏向一側，股靜脈置管者大腿外展，打開導管外層敷料，將無菌巾墊于靜脈導管下，檢查導管夾子處于關閉狀態，分別取下動靜脈端肝素帽，嚴格消毒導管口，有血垢時應先去除血垢，然后再消毒2次，用5ml注射器回抽導管內肝素液，推注與廢棄的紗布上，檢查是否有血凝塊，注意在打開導管的肝素帽連接血液回路與斷開時必須連接注射器，不使頂端與管腔持續暴露與空氣中。連接操作完畢，應用無菌敷料將連接部位包裹，并立即開始透析。同時，將平鋪的治療巾回折覆蓋已包裹的連接部，使連接部處于無菌治療巾的對折無菌面內。

3.3.3下機處理 下機前10min護士洗手戴口罩，為患者換藥。同上法流程換藥，待消毒液干后可酌情在導管出口處皮膚涂百多邦軟膏。最后用一次性自粘性（規格為10×15cm）敷貼粘貼。提倡采用密閉式回血，回血后跟據醫囑分別使用純肝素、肝素生理鹽水、頭孢菌素加肝素液或克林霉素肝素液等封管。封管后關閉導管夾，擰緊肝素帽，消毒肝素帽及導管后尋找最佳位置用無菌紗布覆蓋包扎固定。

3.4透析前后均應觀察導管有無脫出及漏血現象，做好登記，記錄置管時間、位置、使用日期、封管日期，一般如果導管少量脫出情況下，應嚴格消毒后方可順勢送入，如脫出較多，不可送入，須拔出重新插管。

3.5加強對患者保護導管的教育力度，提高自我管理能力是保證透析效果預防感染的有效措施[7]。如示教保護導管的方法。淋浴時用干凈的食品袋包住導管，再用保鮮膜粘貼固定，直到患者完全掌握。股靜脈置管的患者應減少下地走動的次數，以免壓力過高，血液回流進入導管。坐姿不宜前傾，身體與腿的夾角不應小于90°，以防止導管變形打折。指導患者日常注意個人衛生養成良好的衛生習慣，保持插管部位清潔干燥。頸內插管者盡量穿開衫衣服。避免搔抓置管部位，以防將導管拽出。

3.6穿脫衣褲動作要輕柔，避免將導管不慎拔出，如果在院外拔出時，應立即以原有敷料內面覆蓋原留置導管處的傷口用手按壓30min，并及時到醫院進行處理。同時，患者和家屬均不應隨意打開紗布敷料的包裹以免感染，不能隨意打開肝素帽，防止漏血、進氣等情況發生。

3.7加強心理護理，向患者及家屬說明中心靜脈置管的目的、重要性、注意事項，緩解患者緊張焦慮情緒。以精湛技術，一流服務獲得患者信賴，使患者樹立治療的信心，達到患者認知、情感、行為三者的和諧。

4 討論

由于老年血液透析患者的不斷增加，糖尿病患者的發病率上升，中心靜脈置管因其無痛、快捷、血流量達到充分透析，不良反應少、可長期保留等優點而成為目前無法建立動靜脈內瘺及內瘺未成熟患者行血液透析的唯一血管通路。但因易感人群、創傷性插管、血液透析時導管口打開連接體外循環等增加了感染率。為了提高維持本組人群的血液透析治療安全性，我們采取了加強導管感染的管理，如加強評估、 在插管、使用導管、護理導管時嚴格無菌操作；規范操作規程、動態觀察、密閉式回血、使用一次性肝素帽、提高患者自我管理能力、積極健康宣教等多項綜合預防和護理措施，取得了較好的效果，將感染控制在理想范圍，8例感染患者均得到了積極治療護理，其余則無1例發生感染，提示我們進一步提高感染預警能力，防大于治，可保證患者充分高效的透析效果，醫護患三位一體、共同參與、積極維護，降低患者醫療費用，提高患者生存質量，具有重要意義。

參考文獻：

[1]詹中，張麗紅，楊濤，等.透析導管末端位置異常的原因分析及處理[J].中華腎臟病雜，2013，29：784-785.

[2]王質剛.血液凈化學[M].第2版.北京：北京科學技術出版社，2003：507，524-525.

[3]葉朝陽.血液透析血管通路技術與臨床應用[M].第2版.上海：復旦大學出版社，2010.9，47.

[4]馬偉平，劉舜華，林小君.血液透析頸內靜脈導管固定組件的設計與應用[J].護理學雜志，2012，27（21）：42-43.

[5]袁潔，顧鶯，胡靜，等.中心靜脈置管應用不同敷貼局部細菌定植研究[J].護理學雜志，2012，27（15）：1-3.

[6]楊愛晴.最新血液透析專科護理創新與臨床護理應急預案及護理工作流程指導[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2013，1：302.

[7]許敏，何紅，葛志蘭，等.血液透析安全環節質量評介指標的構建與應有[J].護理學雜志，2012，27（17）：33-36.

編輯/哈濤