無癥狀性心肌缺血的臨床特點及十二導動態心電圖診斷價值

摘要：目的 探討無癥狀性缺血的臨床發作特點及十二導動態心電圖對其的診斷價值。方法 選取270例確診冠心病患者，應用十二導動態心電圖進行24h心電監測，患者同時書寫完整的動態心電圖生活日志。對比分析缺血型ST段改變陣次及當時有無心絞痛癥狀。結果 符合24h心肌缺血發作要求的有202例，占總例的74.8%，其中無癥狀性心肌缺血發生率（90.1%，182/202）明顯高于有癥狀心肌缺血（9.9%，20/202），P<0.05；缺血型ST段改變共檢出1664陣次，其中無癥狀性心肌缺血ST段改變的檢出率（70.0%，1165/1664）明顯高于有癥狀心肌缺血（30.0%，499/1664），P<0.05。結論 無癥狀心肌缺血廣泛存在于冠心病的各個類型當中，是冠心病患者臨床預后的獨立預測因子。十二導聯DCG提高了對心肌缺血檢出率，特別SMI的檢出率，對臨床診斷、治療和評估預后具有重要意義。

關鍵詞：無癥狀性心肌缺血；十二導動態心電圖；診斷價值

無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）是指臨床有心肌缺血的客觀證據（心電活動、左心室功能、心肌灌注顯像及心肌代謝異常等），但缺乏胸痛及與心肌缺血相關的主觀癥狀，臨床與常規心電圖檢查難以發現，不易早期診斷，耽誤治療，常導致嚴重后果[1，2]。大規模的流行病學調查表明，SMI的發作直接可使心肌梗死和猝死的發生率增加，是冠心病患者臨床預后的獨立預測因子。十二導動態心電圖是一簡便易行、易為患者接受的常規檢查，可早期發現SMI人群，使其得到早期治療，避免冠脈急性事件的發生。本文旨在研究十二導動態心電圖與冠脈造影確診冠心病患者之間的關系，探討動態十二導心電圖對SMI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年 1月～2014年4月，本院經冠脈造影確診患者270例（男178例，女92例，年齡35～82歲，平均年齡56.5歲），均行十二導動態心電圖檢查，并除外以下情況[3]：①心電圖及超聲心動圖診斷為左右心室肥大者；②肥厚型心肌病；③左束支傳導阻滯；④心房撲動及心房顫動；⑤服用洋地黃類及其它影響S-T段的藥物；⑥電解質紊亂如低鉀血癥等；⑦神經系統疾病，如蛛網膜下腔出血等；⑧偽差及體味引起的S-T段變化。

1.2方法 動態心電圖檢測儀應用，全信息連續記錄24h，記錄時間從早8時至次日早8時，同時受試者詳細記錄生活日志，包括作息時間、日常活動及癥狀發生的起止時間等。記錄結果經專用軟件處理，由專業醫生進行校正分析，觀察每例患者24h心電圖變化情況，對出現缺血性S-T段改變時有無心絞痛發作進行對比分析。

1.3缺血型S-T段的診斷標準 ①J點后80ms處測量S-T段，呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv，原有S-T段已壓低者在此基礎上再壓低0.1mv；②每次發作引起S-T段明顯移位時間至少持續≥1min；③2次發作間隔時間≥1min。

1.4統計學分析 所有數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1心肌缺血檢出率 在270例冠心病患者中有缺血性ST段改變者202例（74.8%），其中有癥狀者20例（9.9%），無癥狀者182例（90.1%）。在202例患者中共檢測出心肌缺血發作1664陣次，有癥狀者499陣（30.0%），無癥狀者1165陣（70.0%）。

2.2無癥狀性心肌缺血發作與全天各時段的關系 在1165陣次無癥狀心肌缺血中6～12時發作最頻繁，隨后逐漸遞減，18～24時再出現一個小高峰，0～6時出現最少。見表1。各時段發作頻率比較P<0.01。

2.3心肌缺血與心率的關系 270例冠心病患者中，心肌缺血發作時186例心率增快，占總數的68.9%。182例SMI患者中心肌缺血發作時125例心率增快，占SMI的68.7%，兩者無明顯差異。

2.4 SMI與心律失常的關系 270例冠心病患者中232例發生心律失常，占85.9%。182例SMI中165例發生心律失常，占90.6%，以室性心律失常為多見。

3 討論

本文270例冠心病患者經十二導動態心電圖檢測，檢出202例心肌缺血，占總例數的74.8%，其中SMI182例，占心肌缺血總數的90.1%。1999年ACC/AH動態心電圖指南中指出：如果不應用動態心電圖進行檢測和評估，大約80%發生在日常生活中的無癥狀缺血事件不能被檢出和診斷[2]。

SMI發生的確切原因尚不清楚，有學者認為是：①心肌缺血程度較輕，未達到痛閾；②疼痛感覺功能異常，即心絞痛預警系統存在缺陷；③內源性鎮痛物質（內啡肽類）增高；④疼痛傳導的神經通道異常；⑤與\"心肌頓抑\"的\"冬眠心肌\"有關[1]。

研究證實SMI發生時都有心率和收縮壓的增加[2]。本組182例SMI患者中，心肌缺血發作時有125例患者心率增快，占68.7%，考慮由于心率增快引發心肌耗氧量的增加，導致心肌缺血的發生。另有部分患者心肌缺血發作時，未見明顯心率增快，是由于血管痙攣或其他引起冠脈血流動力學改變的因素造成冠脈血流減少所致[3]。

本文182例SMI患者心肌缺血在全天的分布規律成雙峰性，第一高峰時段是在6～12時，第二高峰時段是在18～24時，夜間缺血發作最少。這一結果與多數研究報告相一致，其機制與人體內源性兒茶酚胺升高、交感神經張力增高、皮質分泌增加以及血小板聚集引起局部灌注減少均有密切關系。夜間發生者考慮與夜間迷走神經張力增高引起冠脈阻力增加、血流緩慢、血小板增加等因素有關。

十二導動態心電圖則具有多通道、檢測容量大、采樣頻率高的特點，能在21～18h的較長時間內檢測患者在日常生活狀態下的心臟點活動。據既往文獻報道，動態心電圖診斷冠心病的敏感度為72.5%、特異度為68.8%。據國外相關報道：與冠脈造影對照，十二導聯動態心電圖檢出冠心病的陽性率在80%左右。

總之，無癥狀心肌缺血廣泛存在于冠心病的各個類型當中，是冠心病患者最常見的動態心電圖改變，其發生機制是多因素共同參與的結果。十二導聯DCG提高了對心肌缺血的檢出率，特別SMI的檢出率，對由于SMI觸發的致命性心律失常導致的患者猝死具有預警作用，是SMI簡單、實用的無創性檢測技術。

參考文獻：

[1]郭繼鴻，張萍.動態心電圖[M].北京：人民衛生出版社，2003：615-672.

[2]郭繼鴻，張海澄.動態心電圖最新進展[M].北京：北京大學醫學出版社，2005：126-154.

[3]黃永麟.動態心電圖對無癥狀性心肌缺血的診斷[J].心電學雜志，2002，2（2）：94-95.

編輯/哈濤