雙重吻合器聯(lián)合在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

摘要：直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。近年來發(fā)病率呈上升趨勢。低位直腸癌是我國直腸腫瘤性疾病中最常見的一種。由于直腸癌的特殊解剖位置與生物學(xué)特性，其外科治療不同于結(jié)腸癌。最大限度地提高治愈率而又盡可能地保留正常的生理功能是當(dāng)今直腸癌外科追求得目標(biāo)。近年來由于從理論上和實(shí)踐上證實(shí)了低位直腸癌保肛手術(shù)的合理性和可行性。下面是我院 2002年2月～2007年2月使用雙吻合器技術(shù)行低位直腸癌保肛手術(shù)108例，總結(jié)如下。

關(guān)鍵詞：直腸癌；雙吻合器；手術(shù)

1資料與方法

1.1一般資料 108例中男32例，女76例；年齡30～75歲腫瘤下緣距肛緣距離5.0～6.0 cm 25例，6.1～7.0 cm 83例。病理類型：腫塊型35例，潰瘍型62例，浸潤型 11例。組織學(xué)分類：高分化腺癌20例，中分化腺癌44例，低分化腺18例，黏 液腺癌18例，未分化癌3例，絨毛狀管狀腺癌變5例（4.6%）。A sfler-C oller 分期：A 期4例，B1期28例，B2期31例，C1期 34 例，C2期11例。

1.2方法 一般無瘤及治療手術(shù)操作，根據(jù)腫瘤下緣與肛提肌的距離決定能否行保肛手術(shù)。如在腫瘤下方3 cm處切斷直腸能完整保留肛管括約肌，則行保肛手術(shù)，如不能則行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。首先在腫瘤下緣3 cm 處用帶關(guān)節(jié)頭的直線型閉合器切斷腸管，于腫瘤上方15 cm 以上切斷乙狀結(jié)腸 ，移除標(biāo)本 ，近端做荷包縫合置 31～33 mm 吻合器釘座 ，肛門及殘端直腸用500 mL洗必泰沖洗后再用生理鹽水沖洗，充分?jǐn)U肛，從肛門緩慢插入吻合器行直腸，乙狀結(jié)腸吻合。完成吻合切割前必須檢查吻合口周圍無其他多余組織夾人。完成吻合后將吻合器緩慢退出。檢查切割圈是 否完整并送病檢，對吻合不滿意處應(yīng)盡可能作加強(qiáng)縫合以確保安全可靠。骶前常規(guī)放置雙套管引流。

2結(jié)果

根治性切除105例，無手術(shù)死亡，全部低位吻合。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺3例，1例經(jīng)抗感染 ，骶前沖洗引流，營養(yǎng)支持治療后愈合；另2例均改行橫結(jié)腸造瘺后治愈，3 個月后關(guān)閉造瘺口。吻合口出血4例。2例出血量<200 mL。經(jīng)保守治療后出血停止，2例出血量較大，行肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口小的動脈性出血，予以縫扎止血。2例病理報告切緣陽性。所有病例術(shù)后肛門功能均滿意，絕大多數(shù)病例術(shù)后早期排便次數(shù)較多，5～12次/d，4～6個月排便次數(shù)適當(dāng)減少，為2～3次/d。

3討論

選用直線型閉合器一次性閉合直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸，然后再用端端吻合器進(jìn)行吻合。這樣既減少了開放吻合時引起的污染，又可在最低的位置切斷直腸。使盆腔深處的吻合更為簡便可行，從而使更多的中下段直腸癌患者得以保留肛門。但是，對于惡性程度高。浸潤范圍廣的下端直腸癌，即使技術(shù)上可行雙吻合法，亦應(yīng)嚴(yán)格掌握以免清除范圍不足而致術(shù)后早期復(fù)發(fā)[3]。本組2例術(shù)后病理示切緣陽性，就是沒能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，強(qiáng)保肛導(dǎo)致。本組4例術(shù)后出血，2例為吻合口滲血，量少，經(jīng)保守治療成功。另外2例為吻合口處小的動脈性出血，量大，經(jīng)肛門鏡下縫合止血成功。分析原因可能為：①吻合時結(jié)直腸 兩端有較多 的系膜或脂肪垂未作適 當(dāng)?shù)那宄灾虑懈羁p合時由于組織太厚造成釘合不全，致系膜和腸壁的斷面滲血或出血。②吻合時間隙調(diào)節(jié)指示針未達(dá)到綠色區(qū)域的后1/3。致兩層縫合間隙過松而致吻合口出血或滲 血。針對可能原因作者采取了以下措施，取得了較好的結(jié)果：做腸管端端吻合前，清除斷端腸管周圍的多余系膜及脂肪垂。做腸管端端吻合時盡可能安排有經(jīng)驗(yàn)的高年制醫(yī)生操作吻合器，既避免吻合過松致吻合口出血，也避免吻合過緊，壓榨腸管，致吻合口出血。吻合完成后常規(guī)肛門鏡檢查吻合口是否有出血。如有出血，則予以縫和止血。

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) DST 行結(jié)直腸吻合后，吻合口瘺的發(fā)生率為2.5%～110%[4]。本 組吻合口瘺的發(fā)生率為2.8%。發(fā)生吻合口瘺的原因并不十分清楚，眾所周知的因素有吻合口處的血運(yùn) 、張力和是否有感染 。因此術(shù)中如何保證吻合口具有良好的血運(yùn)避免張力。預(yù)防術(shù)后盆腔感染歷來為大家所強(qiáng)調(diào)。但DsT使用和操作不當(dāng)亦可導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。DST術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的可能原因有：①吻合器的型號選擇不當(dāng)，直徑偏大的吻合器可導(dǎo)致釘砧頭處的結(jié)腸漿肌層甚至全層撕裂 ，可能是引起術(shù)后吻合口瘺的重要原因。②吻合兩端的組織太厚，在行吻合前未將吻合兩端的系膜 和脂 肪垂等組織作細(xì)心的切除，致使吻合釘腿長度相對不夠，切割縫合后發(fā)生釘合不全致術(shù)后腸內(nèi)容物滲漏。⑧吻合口部位選擇不當(dāng)，一般情況下，遠(yuǎn)端直腸背側(cè)的游離度大于腹側(cè)，從遠(yuǎn)端直腸旋出吻合器中心桿時常易偏向背側(cè) ，在吻合后吻合口的前壁和遠(yuǎn)端直腸的閉線間會出現(xiàn)一血運(yùn)欠佳的狹窄帶，并直接影響吻合前壁的血運(yùn)。④助手用吻合器將遠(yuǎn)端直腸頂起時用力過猛致遠(yuǎn)端直腸的肌層和黏膜撕裂，或吻合器插入肛門時使用暴力致遠(yuǎn)端直腸損傷。為減少術(shù)后吻合1瘺的發(fā)生，我們通常采用以下方法，取得較好的效果：正確選擇吻合器的型號，避免造成對腸管的強(qiáng)行擴(kuò)張而損傷腸管。在行端端吻合前，一定將吻合兩端的多余系膜及脂肪垂清除干凈。充分游離結(jié)腸，確保吻合口無張力。術(shù)中行直腸充氣試驗(yàn)，檢驗(yàn)吻合口有無漏氣，如有漏氣，則在相應(yīng)部位予以修補(bǔ)縫合。

綜上所述，DST作為一種先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，可幫助結(jié)直腸外科醫(yī)生順利完成以往手法 操作難以做到的低位或超低位的結(jié)直腸吻合，為低位直腸癌患者提供更多的保肛機(jī)會，但 如操作不當(dāng)同樣會給患者帶來傷害。因此，我們應(yīng)充了解吻合器的性能和正確的使用方法 。此外也不能隨意擴(kuò)大低位直腸癌保肛手術(shù)的指征，使用DST技術(shù)的低位直腸癌患者既避免了不必要的肛門切除，提高術(shù)后生活質(zhì)量，又保證手術(shù)的根治性而獲得良好的長期生存率 。

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