足后內側松解脛前肌外移治療小兒先天性馬蹄內翻足的體會

摘要：目的 探討脛前肌外移治療小兒先天性馬蹄內翻足的療效。方法 對小兒先天性馬蹄內翻足61例106只足行足后內側松解脛前肌外移。結果 隨訪4年18例34只足，隨訪6年52只足，外形滿意，踝關節和足的各項活動基本正常，足能放平走路，檢查患兒鞋底磨損與正常兒童鞋底無明顯差別，總優良率93%。結論 脛前肌外移治療小兒先天性馬蹄內翻足，認為年齡小，骨塑形能力強，跗骨間關系容易恢復正常，較快進入正常形態發育。

關鍵詞：先天性馬蹄內翻足；脛前肌外移；松解

Medial Foot after Neurolysis and Anterior Tibial Shift in Clinical Treatment of Children with Congenital Clubfoot Experience

YANG Xin-min

（The Affiliated Hospital of Sichaun College of Traditional Chinese Medicine，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the tibialis anterior muscle transfer effect in the treatment of children with congenital clubfoot. Methods 61 cases with 106 foot for foot posteromedial release and anterior tibial shift on congenital talipes equinovarus in children. Results 4 years of follow-up in 18 cases 34 feet 52 feet， 6 years of follow-up， the appearance was satisfactory， ankle and foot activities basically normal， flat foot can walk， check the children to wear shoes with no significant difference in normal children sole. The total excellent and good rate was 93%.Conclusion Anterior tibial muscle tendon transfer in treatment of children with congenital talipes equinovarus， think age is small， strong ability of tarsal bone remodeling， the relationship between easy to return to normal， quickly into the normal morphological development.

Key words：Congenital talipes equinovarus； Anterior tibial muscle tendon transfer； Release

我院從1999年1月～2010年9月以足后內側松解.脛前肌外移術治療小兒先天性馬蹄內翻足61例106只足，經4年隨訪18例34足，6年隨訪32例52只足，總優良率93%，復發率7%。患兒雙足能放平走路，無跛行，檢查患兒鞋底磨損與正常無明顯區別。

1資料與方法

1.1一般資料 男44例，女7例。年齡1～2歲42例，2～5歲10例。單足畸形20例，雙足畸形42例。有4例伴有隱性脊柱裂。畸形情況：足跖屈畸形20°～40°，平均30°，前足內收20°～45°，平均32°。足跟部內翻10°～30°，平均20°。畸形足內側皮膚松弛多皺折，前側外側皮膚外展拉長。1歲左右患兒畸形足較柔軟，手法多能一次矯正約20°。

1.2方法

1.2.1松解 自第一跖骨基底至跟腱作切口，先切斷脛前肌腱并從踝關節前上切口拉出備用。在內踝下切斷分裂韌帶，在內踝后提起脛后肌腱，拇長、趾長屈肌腱同跟腱一起做\"乙\"形切斷，待松解結束時再延長鍵合。為避免粘連延長應在骨纖維管道近端進行。將神經血管束，趾長屈肌腱牽開，在脛骨后緣直視下切開脛距關節后關節囊，并向外延伸切斷距腓韌帶。切開距下關節后關節囊，切斷跟腓韌帶。以內翻為 主的畸形，距腓.跟腓韌帶不切斷，距骨、跟骨常亦能復位成正常關系。切斷距跟關節內側關節囊和脛跟韌帶，保留深層的脛距韌帶，防止距骨外翻。在載距突前方切斷跟舟韌帶，距舟 韌帶的內側和跖側部分，將足外翻顯露跟距骨間韌帶并在直視下切斷，切斷y形韌帶。舟楔韌帶緊張者一并切斷，使跗舟狀骨基本游離。本組有11例切斷跖腱膜，完成上述后側、內側和距骨下松解后，距骨上關節面很容易納入踝臼，舟骨向距骨頭復位，跟骨結節充分下降，在輕微背伸外力下患足即能達到正常中立位。

1.2.2脛前肌外移 在第三楔骨處作皮膚切口，將已提至踝關節前上切口的脛前肌肌腱通過踝前支持帶下拉至該切口，以拔出鋼絲縫合在踝關節背伸90°位，將脛前肌腱固定于第三楔骨。本組16只足因全足內翻明顯，而將脛前肌種入骰骨。手術至此足外觀畸形全部糾正，患足 呈現自然中立位。

1.2.3術后處理 長腿石膏固定于屈膝30°、足背伸略大于90°位并稍有外翻位，8 w拆石膏。

2結果

隨訪50例86足，依據Garceau，評價標準[1]，評定療效優（足形態恢復正常）42例74足占86%，良（前足有輕微內收）4側5足占7%；可（足跟部有較明顯 的內翻畸形）4例5足占7%，有跟內翻的3足定為復發。

3討論

3.1 Turco[2]主張一期后內側廣泛松解，然后從第一跖骨基底打入克氏針維持復位位置，可防止畸形復發，徹底松解跟骰關節，游離舟狀骨，恢復跟骰關節正常解剖關系有利于足內收畸形的矯正。后側軟組織松解只可矯正距骨的下垂畸形，不可能矯正在距骨下被交鎖于內翻位的跟骨畸形。我們在此基礎上外移脛前肌束維持已復位的跗間關節、脛距關節，因是在跗間關節恢復正常關系下的動力平行維持，馬蹄內翻趨勢已消失，可不用鋼針固定，本組僅6例做了距舟楔骨、跟骰骨鋼針固定。我們體會到，早期一次松解肌力平行這種組合手術，從足部病理生理和生物力學看是合理的。這種方法的設計手術優良率高于只做松解的手術優良率。但要做到：①術前指導對患足手法矯正數周，使患足皮膚和跗間關節松弛；②術中矯正所有畸形組成部分；③當跗骨重新塑形至穩定的關節面時，足應當保持于矯正位。

嬰幼兒可經手法和石膏矯正，但多數不能堅持治療到底。本組4例曾在外院行手法和石膏矯治9個月，來我院就診時患兒1歲半，足內翻畸形仍明顯，吳守義指出手法治療效果優良者居多。Thompson[3]對244只頑固性馬蹄內翻足的治療進行觀察，認為只有一次性徹底施行后內側軟組織松解，才能取得良好療效。除與本組1～2歲者居多數外，還與一次性后內側松解同時脛前肌外移有關。張成普對本病小腿肌肉組化研究發現，脛前肌.腓腸肌紅肌纖維增多并積聚。紅肌纖維是慢性收縮高張力纖維，可產生一種力雖小，但可持久存在肌力不平行[4]。說明本病存在著先天性肌力不平行。脛前肌外移加強外側肌力使內翻足內側松解達到靜力平行的同時，建立和恢復動力平行。所以脛前肌外移是提高本病手術優良率的關鍵步驟。

3.2復發問題 本組4例5足隨訪有跟內翻做了二次矯治。我們認為復發的原因非本術式，而是由于①與術者局部解剖和手術技巧的熟練程度有關。還有擔心平足發生而松解不足，維持足縱弓主要結構是骨骼，即距、舟、楔、跖一條線，要注重松解復位。足前內側松解不夠，即使舟骨復位前足仍可見內收。后內側松解不夠，不能使距舟骨完全復位和跟骨結節下降外展。②年齡較大患兒骨已有明顯畸形，如跟骨弓形內凹改變，則應同時截骨。③有學者指出分期多次手術是畸形矯正不良和復發的原因之一。

3.3手術年齡 年齡小，骨塑形能力強，跗骨間關系容易恢復正常，較快進入正常形態發育。患兒隨訪4～6年，雙足發育基本正常，踝關節活動好，步態與正常兒童無明顯差別。因此認為本病手術年齡1～2歲以內較為合適，與文報道一致。反之本病常隨年齡增長而畸形加重，且由-柔軟轉為僵硬，由于固定性畸形形成，手術需截骨才能矯正，更影響患足發育。

參考文獻：

[1]Nimityongskul P.Anderson LD，Herbert DE.surgical treatment of club- foot.a comparison of two technigues[J].Foot-Ankle，1992，13：116.

[2]Heck AL，Bray MS，Scott A，et al.Variation in CAS Pogene is associated with idiopathic talipes equlnovarus[J].J Pediar Orthop，2005，25（5）：598-602.

[3]Ahmed M，Ahmed N，Khan KM，et al.Sensory hypoinnervation in club foot[J].J Bone Joint Surg （Br），2004，86（8）：1163-1699.

[4]張成普，吉士俊，周永德，等.先天性馬蹄內翻足小腿肌肉組化分型及電鏡觀察[J].中華小兒科雜志，2003，14：33.編輯/肖慧