48例重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的診治體會

摘要：目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）合并腹腔間隔室綜合征（ACS）的診治體會。方法 回顧性分析48例SAP合并ACS患者的臨床資料。將患者分為腹腔減壓組（A組）及腹腔未減壓組（B組），A組患者（n=26）在病程早期行腹腔穿刺引流術；B組患者（n=22）在整個病程中未進行外科干預。對各組患者的治療結果進行分析。結果 A組患者16例痊愈；4例并發腹腔膿腫，經開腹手術治療后痊愈；6例死亡。腹腔未減壓組患者，12例痊愈，10例死亡。腹腔減壓組患者病死率為23.1%（6/26），腹腔未減壓組患者病死率為45.5%（10/22）。結論 把握時機進行外科干預對降低SAP合并ACS導致的病死率有積極作用。

關鍵詞：胰腺炎，急性壞死性；治療結果；腹腔間隔室綜合征

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種異常兇險的急腹癥。它起病急，病程進展快，臨床治愈率低，平均病死率達30%～50%，爆發性胰腺炎（Fuminant acute pancreatitis，FAP）患者病死率更是高達80%，是目前臨床上最棘手危重病癥之一[1]。腹腔間室綜合征（Abdominal compartmentsyndrome，ACS）是SAP，尤 其 是SAP的 嚴 重 并 發 癥 之 一。ACS可加速SAP患者發生多器官功能障礙綜合征（Mutipleorgan dysfunction syndromw，MODS），顯著 提高患者病死率[2-3]。本文就本院2010年1月～2013年12月收治的48例SAP合并ACS患者的診療體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2010年1月～2013年12月收治的SAP合并ACS患者48例，其中，男27例，女21例；年齡29～57歲，平均41.3歲。 全部病例入院時急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II APACHEII）在14～31分，<20分11例，20～30分34例，≥30分3例。全組病例在入院72h內行腹部CT檢查，根據Balthazar分級標準，B級3例，C級16例，D級27例，E級2例。均采用導尿管經膀胱間接測壓法測量腹內壓為13～39cmH2O；根據Burch等[4]的ACS分級法，Ⅰ級（<15 cmH2O）4例，Ⅱ級（15～25 cmH2O）14例（Ⅱ級），Ⅲ級（25～35 cmH2O）23例（Ⅲ級），Ⅳ級（≥35 cmH2O）7例。病程中出現肝功能損害13例，少尿伴腎功能損害27例，呼吸困難伴血氧飽和度降低39例，意識不清甚至昏迷7例；其中并發臟器功能障礙：單個14例，2個26例，3個及以上8例。

1.2診治經過 急性重癥胰腺炎的診斷根據患者臨床表現、血尿淀粉酶及影像學檢查結果。治療上常規予胃腸減壓，抑制胰液、胃酸分泌，結合抗感染、改善微循環、營養支持及對癥治療。按治療方法，將患者分為腹腔減壓組（A組 26例）及腹腔未減壓組（B組 22例）。

2 結果

A組患者16例痊愈；4例并發腹腔膿腫，經開腹手術治療后痊愈；6例死亡。腹腔未減壓組患者，12例痊愈，10例死亡。腹腔減壓組患者病死率為23.1%（6/26），腹腔未減壓組患者病死率為45.5%（10/22）。上述死亡患者的死因均為MODS。

3 討論

ACS是SAP的嚴重并發癥，對加速SAP患者發生MODS起著重要作用，其發病率及病死率較高，文獻報道SAP合并腹內壓增 高或ACS者達50%，SAP合并ACS的病 死率高達66.7%[5]，本組患者病死率為33.3%（16/48），低于文獻報道的病死率。

SAP早期由于胰腺局部炎性滲出以及嚴重的全身炎癥反應綜合征，導致毛細血管通透性增加，后者引起腹腔內滲出液增多，從而導致腹內壓增高。在SAP中、晚期，由于彌漫性腹膜炎導致麻痹性腸梗阻，擴張的腸攀和大量腸腔積液可明顯增加腹內壓。另外SAP患者往往并發休克，治療過程中由于大量補液，細胞外液容量增加，也會增加腹水的形成，從而增大腹內壓[6]。

SAP患者由于處于全身炎癥反應綜合征狀態，容易出現MODS。而并發ACS將加重對全身各大系統的影響。腹內壓升高可導致膈肌抬高，胸腔壓力隨之增高，肺擴張受阻，通氣量下降，引起低氧血癥；腹內壓升高可導致下腔靜脈受壓，回心血量減少，心排出量下降，加重休克；腹內壓增高壓迫腹腔臟器微循環，如腸系膜血管受壓導致腸缺血，容易發生腸道細菌移位，加重全身感染；腎血管受壓可導致腎血流下降，腎血管阻力增加，腎素-血管緊張素-抗利尿激素分泌增多，可導致少尿或無尿。除此之外，腹內壓增高還可影響腹壁、神經系統等多系統器官功能[7]。

SAP合并ACS的治療除了常規的胰腺炎治療方案外，作者總結了以下幾點經驗：①適時進行腹腔減壓非常關鍵。本組實施腹腔減壓的26者中，病死率為23.1%（6/26），未實施腹腔減壓的22例患者中，病死率為45.5%（10/22）。腹腔減壓的方式常用的是腹腔穿刺引流和開腹手術2種，前者減壓引流效果稍差但對患者傷害較小，后者減壓引流效果較好但會導致手術并發癥和術后恢復的問題；②在休克患者的液體復蘇過程中應注意補液的晶膠比例，大量晶體液輸入后容易加重ACS，應配合適當的膠體液，保證補入的液體用于維持有效血容量而不是漏入腹腔[8-9]；③中醫中藥的合理應用有獨特療效[10]。傳統的生大黃液灌腸對于緩解腸麻痹，減輕腹內壓，減少腸道毒素擴散有重要作用。

綜上所述，臨床工作中應重視ACS在加重SAP病情發展中的作用，把握時機進行外科干預，對降低SAP合并ACS導致的病死率有積極作用。

參考文獻：

[1]Krska Z，Sváb J.Fulminant acute pancreatitis[J].Rozhl Chir，2009，88（10）：563-567.

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[3]Dambrauskas Z，Parseliunas A，Gulbinas A，et al.Earlyrecognition of abdominal compartment syndrome in patients with acute pancrestitis[J].World J Gastroenterol，2009，15（6）：717-721.

[4]魯才章，翟新法，魯靜，等.急性重癥胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征的診治[J].中華現代外科學雜志，2005，2（15）：1387-1388.

[5]Garth HB，Patrick FL.Handassisted laparoscopic colectomy：evolution to a climcally useful techinque[J].Dis Colon Rectum，2004，47：753-765.編輯/哈濤