同期微創手術治療雙側上尿路結石

摘要：目的 探討同期微創手術治療雙側上尿路結石（bilateral upper urinary calculi，BUUC）的安全性及有效性。方法 回顧分析54例BUUC患者的臨床資料：男31例，女23例，年齡21～67歲，平均43歲；雙腎結石15例；一側腎結石、對側輸尿管結石21例；雙側輸尿管結石18例；結石直徑約0.6～3.5cm，平均1.6cm；數量2～5枚，平均3.7枚。均同期行經皮腎鏡碎石取石術或（和）經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術。結果 手術均順利，手術時間25～115min，平均67min；術中失血量20～650ml，平均220ml；輸血3 例，輸血量200～500 ml，平均300ml；一次性結石清除率85.2%，8例（14.8%）腎臟殘石行二期微創手術治療；1例（1.9%）繼發感染性休克；術后平均4d內拔除腎造瘺管及尿管，術后平均6.5d出院。隨訪2～38個月，平均18.4個月，無結石復發、腎積水及輸尿管狹窄。結論：對于體積小、數量少的BUUC行同期微創碎石術，安全有效，降低了住院時間及費用，但需考慮患者手術耐受性，嚴格控制碎石時間，以減少并發癥。

關鍵詞：雙側上尿路結石；經皮腎鏡碎石取石術；輸尿管鏡碎石術；同期微創手術

Simultaneous Bilateral Percutaneous Nephrolithotomy or （and） Ureterorenoscope Lithotomy for Bilateral Upper Urinary Calculi

GUAN Run-yun，CHEN Cheng， LIU Xiaodong ，LONG Jiang， SHI Jia-run，SHEN Ji--hong，ZHANG Jian-hua

（Department of Urology， The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650032，Yunnan，China）

Abstract：Objective To introduce our experiences and assess clinic safety， outcome and efficacy of simultaneous bilateral percutaneous nephrolithotomy （PCNL） or （and） ureterorenoscope lithotomy （URSL） performed for bilateral upper urinary calculi （BUUC） in selected cases. Methods A retrospective study was done in 54 patients （31 men and 23 women） underwent simultaneous bilateral PCNL or （and） URSL for BUUC （bilateral renal calculi in 15 cases， bilateral ureter calculi in 18， renal and contralateral ureter calculi in 21）. The average diameter and amount of stones were 1.6 cm （0.6 cm to 3.5 cm） and 3.7 （2 to 5）， respectively. In all cases，double J stents and nephrostomy tubes were placed during PCNL procedures. Results All operations were performed successfully. The average procedure time and blood loss were 67 min （25 min to 115 min） and 220ml （20 ml to 650 ml）， respectively. Transfusions of 200 ml to 500 ml RBC were taken in 3 cases. The rate of complete stone clearance was 85.2%. Residual renal stone fragments in 8 cases （14.8%） were treated by second PCNL. One patient （1.9%） caught a secondary septic shock after PCNL. All were dislodged nephrostomy tubes and discharged uneventfully after 4 and 6.5 days stay， respectively. During 2 to 38 months' follow-up （mean 18.4 months）， no hydronepherosis， calculus or ureteral obstruction was shown in all patients by ultrasonography or KUB+IVP. Conclusion Simultaneous bilateral PCNL or （and） URSL is technically feasible and viable option to select patients with small and less BUUC. It decreases cost and time of hospitalization. Time of procedures needs shorten maximally to reduce complication.

Key words：Bilateral upper urinary calculi； Percutaneous nephrolithotomy； Ureterorenoscope lithotomy； Simultaneous lithotomy

開放手術時代，雙側上尿路結石（bilateral upper urinary calculi，BUUC）常需分期手術治療，而腔內微創技術的發展則提供了更多的治療選擇。2008年6月～2012年4月，我院行同期微創手術治療BUUC患者54例，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組54例，男31例，女23例，年齡21～67歲，平均43歲。影像學檢查提示，雙腎結石15例，一側腎結石、對側輸尿管結石21例，雙側輸尿管結石18例；結石直徑約0.6～3.5cm，平均1.6cm；數量2～5枚，平均3.7枚；均有不同程度的腎積水。7例11側腎盂腎盞多發性結石，其中3例慢性腎功能不全，血Cr 184～246mmol/L。

1.2方法 對于雙腎結石患者行雙側經皮腎鏡碎石取石術（Percutaneous nephrolithotomy， PCNL），若總腎功能正常，先治療腎功能較差的一側，若明顯受損則先治療功能較好側；對于雙側輸尿管結石者行雙側經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術（Ureterorenoscope lithotomy， URSL），先處理簡單一側；對于一側腎結石，對側輸尿管結石者，先行URSL，再行PCNL。術中穿刺腎放置腎造瘺管，雙側輸尿管均放置D-J管。

氣管插管全麻成功后，患者取截石位，對于腎結石患者，先患側輸尿管鏡下逆行插入6F輸尿管導管，置16F雙腔尿管固定，常規建立人工腎積水（4例5側腎積水嚴重者，省略該步驟）。改俯臥位，B超定位，以12肋骨尖11肋緣下作為穿刺點，確定穿刺路徑，18G穿刺針穿刺成功后置入斑馬導絲，退出穿刺針，經導絲引導，用筋膜擴張器擴張通道8F～24F，放置24F鏡鞘。采用標準F24腎鏡結合瑞士EMS公司第三代氣壓彈道超聲碎石清石系統（氣壓彈道頻率8～12 Hz，超聲能量80%，超聲波脈沖比70%）。直徑約1cm的結石可直接使用超聲碎石探針碎石并直接吸出，對大體積、高硬度的結石，則先以氣壓彈道在短時間內將結石擊成較大塊碎石，再聯合彈道與超聲雙系統，進一步將其粉碎清除。檢查無結石殘留，順行放置輸尿管D-J管及留置F16腎造瘺管（F16硅膠引流管），妥善固定。對于輸尿管結石則采用URSL。一側治療成功后，同法治療對側。術后3d內復查KUB或超聲無殘石或殘石直徑<0.6cm或殘石體積較大考慮需擇期二期手術者，于術后第2～4d起夾閉腎造瘺管半天，若無腰痛及發熱等并發癥，則拔出腎造瘺管及尿管。術后3～6w膀胱鏡下取出D-J管。門診定期復查B超、KUB+IVP、血腎功能等檢查，嚴密隨訪。

2 結果

54例患者手術均順利，手術時間25～115min，平均67min；術中失血量20～650ml，平均220ml；單側腎失血量100～500ml，平均210ml；輸血3 例，輸血量200～500 ml，平均300ml。術后第1d復查血紅蛋白，較術前平均下降21g/L（5～58），術后48h后均可正常活動。復查KUB或超聲提示5側輸尿管殘石直徑<0.6cm行藥物排石治療；3例雙腎及5例單腎多發性大體積結石（最大直徑約3.5cm）患者，殘石直徑較大，考慮短期內手術耐受性較差，故仍于術后3～6d內拔除腎造瘺管及尿管，并擇期二期PCNL治療。一次性結石總清除率85.2%（92/108，）；1例（1.9%）雙腎結石患者繼發感染性休克，經積極處理治愈。術后所有患者均有不同程度血尿，無持續出血漏尿等并發癥；術后3～6d，平均4d內完全拔除腎造瘺管及尿管；術后5～11d，平均6.5d出院。隨訪2～38個月，平均18.4個月，復查腎功能正常，無結石復發、腎積水及輸尿管狹窄等并發癥。

3 討論

BUUC在泌尿系結石中約占15%[1]，對腎功能影響較大，在開放手術時代，多采取分次手術治療。目前，PCNL及URSL等腔內技術快速發展，具有微創、高效、結石清除率高及患者耐受性好等優點，對上尿路結石的治療具有明顯優越性，也為同期處理BUUC提供了切實可行的治療選擇[2]。

同期雙側微創手術處理BUUC，無疑可以減少治療費用及縮短住院時間。但是也有缺陷，尤其雙側PCNL的手術時間較單側會明顯延長，且多數為俯臥位PCNL，麻醉時間長，容易造成患者胸悶和呼吸困難，手術耐受性差而被迫終止手術，對肥胖、高齡、體質較差及合并呼吸功能降低的患者影響尤甚[3]。本組雖無因不能耐受終止手術者，但5例行雙側PCNL患者，發生呼吸困難需麻醉調整處理。因此，同期手術的風險較大，其適應癥及安全性爭議較大[2]。Holman等發現雙側PCNL組短暫腎功能不全和并發癥的發生率（12.2%和14.3%）稍高于單側PCNL組（8%和11.3%），且并發癥主要與結石大小及碎石難易程度有關，故雙側PCNL組未增加手術風險[4]。此外，術中出血量與結石大小、多通道穿刺和患者有無糖尿病有關[5]。與單側PCNL相比，同期行一側PCNL及對側URSL，結石清除率及手術并發癥相似[6]。本組，一次性結石清除率高達85.2%，除1例發生感染性休克外，無其他嚴重并發癥。所以，在慎重選擇手術適應癥的基礎上，采用同期微創碎石術治療BUUC是安全有效的。

在同期微創手術處理BUUC時，以解除梗阻、改善腎功能為治療目的，應優先處理梗阻重、對腎功能影響大且容易解決的一側，必要時可術前先行腎造瘺引流以改善腎功能及手術耐受性，重點力求盡量取凈或少殘留結石。但是，如果術中出現以下情況，則宜及時終止手術，對側二期手術：①手術時間>180min；②Hb<110g/L或Hb下降>30g/L；③收縮壓<100mmHg；④血氧飽和度下降>5%或動脈血pH<7.35，前兩項尤為重要[7]。此外，還應注意：①術中碎石取石手法輕柔準確，避免通道及腎盂黏膜損傷出血；②盡量縮短手術時間，如采取大通道碎石或先行氣壓彈道分碎大結石后行超聲碎石清石；③采用Mini-PCNL也可減少出血及腎實質損傷。

綜上所述，對于結石體積較小、數量較少的BUUC行同期微創手術是安全有效的，降低了住院時間及費用，且不增加出血、感染等并發癥，免除了二期手術痛苦，有較好的應用前景。但需慎重選擇適應癥，術中據情況決定是否同期處理雙側，不可強求一期手術而導致嚴重并發癥。此外，本研究病例數量有限，缺乏統一的病例納入標準，其安全性及有效性有待進一步的臨床研究來評估。

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