腹腔鏡闌尾切除術的常見難點與手術技巧

摘要：目的 探討腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）的常見難點和手術技巧。方法 回顧分析我院近3年為328例闌尾炎患者行LA的臨床資料。結果 324例在腹腔鏡下順利完成手術，4例中轉開腹，闌尾取出困難62例，特殊位置闌尾22例，闌尾根部壞疽穿孔17例，闌尾周圍重度粘連23例，闌尾顯露困難25例，系膜出血7例，手術時間20～130 min，住院時間3～9 d，1例戳孔感染經對癥處理后痊愈，無術后出血、腸粘連等并發癥發生。結論 耐心、細致、熟練的腹腔鏡外科技術是保證各種闌尾炎一期切除、減少并發癥的關鍵。

關鍵詞：闌尾切除術；闌尾炎；腹腔鏡術

Laparoscopic Appendectomy Common Difficulties and Surgical Techniques

SONG Shu-ya，CHEN Su-yuan

（Department of Surgery，The Second People's Hospital of Chengyang District of Qingdao City，Qingdao 266112，Shandong，China）

Abstract：Objective To explore the common difficulties and surgical techniques of laparoscopic appendectomy（LA）.Methods The clinical data of 328 cases with appendicitis receiving LA in the last 3 years were analyzed retrospectively.Results Three hundred and twenty four procedures of these cases were successfully done by laparoscopy，the other four cases conversed to conventional operation.It was difficult to dislodge appendix in 62 cases and to reveal appendix in 25 cases.There were22 cases of ectopic appendix， 17 cases of appendix with gangrenous perforation at root，23cases of severe adhesions around the appendix and 7 cases of the mesentery bleeding.The operative.time were from20min to 130min，the time of stay in hospital were 3to9 days.One case was complicated by infection of poke holes，who recovered after treatment.No other complication was found，such as postoperative hemorrhage，ankylenteron and so on.Conclusion Patience，meticulosity and skillful technique of laparoscopy are the most important factors to guarantee the success of laparoscopic appendectomy and reduce the rate of complication.

Key words：Appendectomy；Appendicitis；Laparoscopy

由于腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）具有住院時間短、腹腔探查清楚全面、切口小、恢復快、腸粘連幾率小等優點，已越來越多的在臨床推廣[1]。2011年10月～2014年4月我院共施行LA 328例，效果滿意。現將手術中的常見難點及手術技巧分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 328例中男180例，女148例；4～85歲，平均37.6歲。其中單純性（急性或慢性）闌尾炎203例，化膿性闌尾炎66例（5例形成闌尾周圍膿腫），壞疽性闌尾炎59例（根部壞疽穿孔17例），特殊位置闌尾22例，發病至入院時間2 h～5 d。所有病例均經病理學檢查證實。

1.2方法 均采用全身麻醉，于臍下緣做一10 mm弧形切口，開放法入腹，置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力10～15 mmHg。插入腹腔鏡，探查腹腔明確診斷，排除胃腸道穿孔、出血、黃體破裂等急腹癥及其他病變。按闌尾位置確定其他兩個操作孔，一般于左、右下腹分別放置5 mm Trocar，患者取頭低足高位，左側傾斜15°～30°，盡量顯露回盲部。如大網膜與闌尾粘連包裹，則先分離粘連，展開闌尾系膜，闌尾動、靜脈處理方式有電凝、絲線結扎及鈦夾夾閉。電凝鉤緊貼闌尾自盲端向根部游離，闌尾根部近端用7號線結扎，遠端用7號線結扎但不剪斷線，剪斷闌尾，闌尾殘端粘膜用電凝鉤燒灼，經臍部10 mm Trocar直接拖出闌尾或放入標本袋連同Trocar一并取出。如腹腔內膿液較多，則需沖洗腹腔并右下腹穿刺口放置引流管。記錄手術時間（皮膚切開至縫合的時間）、住院時間及切口感染例數等臨床指標。

2結果

324例順利完成手術，4例中轉開腹。闌尾取出困難62例，特殊位置闌尾22例，闌尾根部壞疽穿孔17例，闌尾周圍膿腫5例，闌尾周圍重度粘連23例，闌尾顯露困難25例，系膜出血7例，手術時間20～130 min，平均住院4 d。1例戳孔感染經對癥處理后痊愈，術后無出血，隨訪6～28個月，無粘連性腸梗阻發生。

3討論

近年，LA以患者創傷小、康復快、住院時間短等優點得以廣泛開展[2]，隨著手術技術水平的提高，設備的改進及經驗的不斷積累，LA適應證逐漸擴大，目前LA在我院已基本代替了開腹手術，并規范了手術方式。作者通過328例LA的手術經驗認為，LA術中存在以下難點。

3.1闌尾取出困難 ①初期我們分離、結扎、切斷闌尾系膜時，一般遠離闌尾管腔，因闌尾組織粗大，系膜水腫、肥厚難以取出，應盡量沿管腔分離、結扎、切斷闌尾系膜；②為避免闌尾污染切口及腹腔，我們使用標本袋取出標本，但從腹壁取出標本袋時，闌尾長軸往往卡在切口處難以取出，我們采取了Saad[3]的漁夫操作技術，即闌尾標本尾端結扎線不剪斷，提尾線經10 mm Trocar直接取出闌尾；如闌尾腫脹明顯無法通過10 mm Trocar，則將尾線放在標本袋外，標本袋隨Trocar一起提到切口，抓住尾線均勻用力慢慢提拉闌尾，多可將肥厚、粗大的闌尾粘膜層及管腔完整提出，剩下的漿膜及系膜組織可以輕松取出，牽著尾線也避免了闌尾卡在切口及強力擴張切口，導致術后切口疼痛。

3.2闌尾分離、結扎困難 ①慢性闌尾炎急性發作、化膿性闌尾炎或闌尾中、末端穿孔的患者，闌尾系膜常常肥厚，且與周邊組織粘連嚴重，無法判斷闌尾血管分布或闌尾管腔的走行情況，我們先通過結腸帶找到闌尾根部，用彎鉗分離根部闌尾管腔，7號線結扎切斷闌尾，逆行逐一電凝（或于根部結扎）、切斷闌尾系膜，此法可清楚解剖闌尾，縮短手術時間；②慢性闌尾炎急性發作者，回盲部及升結腸常與側腹壁粘連，導致闌尾顯露不清，我們的經驗是沿側腹膜電凝鉤切斷粘連帶，如有出血，盡量遠離腸管電凝止血，并用彎鉗撐開闌尾與粘連帶的間隙，提起闌尾末端用電凝鉤小股挑起粘連帶逐一切開，兩側交替進行，直至闌尾根部。

3.3特殊位置闌尾 LA中轉開腹率為1.03%～6%，復雜者為21.2%，腹膜后位及盲腸壁內闌尾是增加開腹率的因素[4-5]，我們為22例位置特殊的闌尾炎患者（腹膜后位12例，漿膜下6例）施行了LA，發現主要的困難是暴露闌尾根部和游離系膜，合適體位的選擇和恰當的Trocar安置有助于顯露闌尾根部。我們將右側輔助操作孔改為腹腔鏡觀察孔，通過臍上孔輔助尋找盲腸及闌尾根部，逆行切斷闌尾，再逐步緊貼闌尾游離覆蓋其上的腹膜或漿膜，切勿損傷盲腸壁肌層，最好用超聲刀或直接用剪刀剪開。若找到闌尾后根部仍顯露不清，較安全的方法是從闌尾尖端開始游離，以免損傷盲腸。將患者體位改為頭高腳低截石位同時左傾15°～20°，可以更好的暴露位置較高的肝下闌尾。

3.4根部壞疽穿孔的處理 通過對17例根部壞疽穿孔闌尾炎的分析，我們分成3種情況：①壞疽穿孔雖位于闌尾根部，但離盲腸壁3 mm以上，近盲腸壁的闌尾段完整，盲腸壁水腫不明顯，此時可按常規處理，但結扎不能用力過大，同時結扎線應緊貼盲腸壁；②根部壞疽穿孔貼近盲腸壁，離盲腸壁不足3 mm，盲腸壁炎癥水腫明顯，此時常無法按常規方法施術，可先清除根部壞疽失活的組織，再間斷或\"8\"字縫合闌尾殘端處盲腸壁，打結時張力不需過大，將闌尾殘端對合即可，縫合后將腹腔沖洗干凈，局部抹干，醫用生物蛋白膠覆蓋于闌尾殘端處；③整個闌尾包括根部完全壞疽僅留部分殘余壞死組織，盲腸壁炎癥水腫嚴重或闌尾周圍粘連嚴重，無法分辨及解剖闌尾根部，此時盡管闌尾可能已\"自截\"，但我們還是選擇立即中轉開腹，這與朱達堅等報道的不同，因為此時即使開腹也難以完全避免殘端漏，如果萬一出現腸漏，后果不堪設想。

3.5闌尾周圍膿腫的處理 我們為5例闌尾周圍膿腫患者行一期LA，術中發現腹腔內有不同程度的腸粘連，如粘連較重則先行松解，以吸引器鈍性分離為主，盡量避免電凝及電切，或用超聲刀分離，以防損傷腸管致術后腸漏。闌尾周圍膿腫一般由回腸、盲腸、大網膜、腹壁、腸脂垂組成膿壁，我們用吸引器或分離鉗撕開膿腫與腹壁或側腹壁的粘連，用吸引器鈍性搔刮、吸引、沖洗、分離膿腫，從大網膜與腸管或腸管間鈍性分離，邊分離邊局部沖洗，逐步暴露闌尾，常規順行法切除闌尾。盡量剝除膿苔，局部用滅滴靈、生理鹽水沖洗，于右結腸旁溝放置腹腔引流管。盡管這5例手術歷時較長，操作較復雜，術后恢復時間也相對延長，但與闌尾周圍膿腫保守治療的效果比較還是有明顯的優勢，如住院時間短、費用相對較少等，我們和陳小伍等的觀點一樣，闌尾周圍膿腫可以列為腹腔鏡手術的適應證，但還需積累一定的經驗及大宗的病例報道。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術隨著手術經驗的積累及技術的不斷完善，手術適應證不斷擴大，但關鍵是術者需冷靜分析、細致操作、勤于思考，并不斷積累經驗。

參考文獻：

[1]王天民，韋民.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的臨床對比研究[J].中國衛生產業，2013，（26）.

[2]何紹勇.闌尾手術的技巧運用和臨床觀察分析[J].心血管病防治知識（學術版），2013，（04）.

[3]舒柏榮，張克難，等.腹腔鏡闌尾切除術1261例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2002，（01）.

[4]朱達堅，戎禎祥，等.根部壞疽穿孔性闌尾炎的腹腔鏡治療[J].腹腔鏡外科雜志，2006，（01）.

[5]顏松齡，張道建，等.復雜性闌尾炎術式的抉擇：腹腔鏡術抑或開腹手術[J].腹腔鏡外科雜志，2008，（02）.

編輯/肖慧