小骨窗在外傷性幕上硬膜外血腫的手術應用

摘要：目的 探索小骨窗清除硬膜外血腫的臨床療效。方法 2001年2月～2006年2月，本科有選擇的對23例外傷性幕上硬膜外血腫患者采用了小骨窗血腫清除術。結果 23例中，19例（占82.6%）硬膜外血腫患者血腫清除較好，并發癥少，恢復較快，住院時間短。結論 部分外傷性幕上硬膜外血腫可通過采用小骨窗清除血腫的方法治療，效果良好。

關鍵詞：小骨窗；外傷性；硬膜外；血腫

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例中，男16例，女7例；年齡15～78歲，平均46.5歲；均有明確外傷史，GCS評分9～12分17例，13～15分6例；頭顱CT檢查均提示硬膜外血腫，血腫部位：額部3例、顳部8例、額顳部4例、顳頂部5例、頂枕部2例、額顳頂部1例；血腫量：20～30ml 4例、31～60ml 13例、60～80ml 6例。本組患者均無明顯的腦挫裂傷及瞳孔變化，生命體征平穩。

1.2方法 手術于傷后<6h 者2例、6～72h 16例、>72h 5例。全部病例均在靜吸復合麻醉下進行。切口選擇：一般采用直切口，根據CT片定位，于血腫最厚處全層切開頭皮，長約4～5cm，用撐開器張開切口，電鉆鉆顱并擴大骨孔（直徑約3cm），必要時用磨鉆磨除顱骨內板，擴大術野，用吸引器逐漸吸除大部分血腫，與硬膜粘連緊密的血塊不可強行清除，避免造成新的出血，完善止血后，沿骨孔緣懸吊1～2針，血腫腔內置引流管接負壓引流，術后引流2～3d拔除。

2 結果

術后第2d復查頭顱CT，血腫殘留<10ml者19例（占82.6%），無效轉開骨瓣清除血腫者4例（占17.4%），其中2例是傷后6h內超早期行微創手術，術后復查CT發現原發或鄰近部位血腫量>30ml；另2例是術前血腫量>60ml者，術后血腫殘留量>25ml，顱內壓及占位效應未能及時緩解，出現繼發性腦水腫、意識及肢體功能障礙等。所有患者均無顱內感染，恢復良好，平均住院時間為6d。

3 討論

近年來，隨著微創技術的發展，出現了鉆孔[1]及經針穿刺術[2]等方法清除硬膜外血腫，具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等特點，并可在局麻下進行。但該方法穿刺較盲目，血腫清除緩慢，止血困難，不易控制再出血等缺點，故臨床上僅將此方法用在出血量少，時間較長，出血完全停止，液化較好的患者。而對于一些位于顳底顱底方向、騎跨或毗鄰靜脈竇的血腫，局部有凹陷粉碎性骨折的患者視為禁忌。如今硬膜外血腫手術的目的不僅是搶救患者生命，還要最大程度的爭取功能恢復和減少創傷及醫療費用。作者認為只要血腫有占位效應，條件允許的情況下均應積極行微創治療，解除腦組織局部受壓。小骨窗微創法清除硬膜外血腫可在直視下清除大部分血腫，對活動性出血能直接止血，對于有凹陷粉碎性骨折的患者，可同時將骨折復位，且術后不需使用尿激酶溶解殘留血腫，避免了由此引起的再出血及顱內感染等并發癥。該手術創傷小、時間短、患者痛苦少、恢復快、費用低，并且技術要求不高，適合在基層醫院開展、應用。手術成功的關鍵在于手術適應證的掌握及準確地把握手術時機。目前具體多少血腫量才適合微創手術，尚無統一標準。文獻報道30～110ml[3]。作者認為還須結合臨床表現，血腫部位以及是否合并嚴重的腦挫裂傷和腦水腫反應等。如果患者GCS ≥8分，生命體征平穩，瞳孔正常，血腫量≤60ml， 中線結構移位<1.0cm，可考慮行小骨窗微創手術治療。血腫量60～80ml 者需慎重，特別是扁平型血腫， 因受術野限制，離骨窗中心4cm以外的血腫較難清除干凈，而大血腫常合并腦挫裂傷，術后顱內壓及占位效應不能及時緩解，出現繼發性腦水腫，患者意識狀態不能好轉，甚至加重，仍需開骨瓣減壓。本組術前血腫量>60ml者2例，術后血腫殘留>25ml，改行開顱血腫清除術后治愈。此外，由于硬膜外血腫所處腔隙缺乏結締組織和毛細血管等促使血腫分解、液化、吸收的環境，造成血腫吸收緩慢，一般吸收時間在18～35d，甚至更長[4]，腦組織長時間受壓后，可能造成神經功能缺損，因此即使血腫量≤30ml，但如果占位效應存在，患者顱內高壓癥狀明顯，也應積極微創治療。本組血腫量20～30ml 4例，經微創法清除顱內血腫后頭痛等癥狀均得到及時緩解，住院時間及治療費用明顯減少。對于GCS < 8分，血腫量>80ml， 有腦疝或早期腦疝表現者，應及時開骨瓣清除血腫，但可以作為開顱前的急救手段，迅速鉆孔引流吸除部分血腫，為挽救患者的生命爭取時間。急性硬膜外血腫出血主要來源于腦膜中、腦膜前、篩前及篩后等動脈，或來源于骨折處的板障靜脈、導血管及靜脈竇等處。出血一般在20～30min停止，早期仍有少量滲血，6h后完全停止[5]，出血后血塊的填塞效應對于制止繼續出血有一定的作用，因此傷后過于早期手術有再出血的危險，可待血腫穩定后再手術；但72h以后腦組織受壓時間過長，易出現不可逆的神經功能障礙，作者認為傷后6～72h手術比較安全。本組傷后<6h手術者2例，因術后發現原發或鄰近部位血腫量>30ml，再次改為開顱血腫清除術；術中發現骨折縫及硬膜動脈仍有活動性出血，可能與出血早期破裂血管尚未完全閉塞，血腫清除后填塞作用消失有關。

為防止再出血，作者認為：①定位準確，盡量使骨窗位于血腫中央，以便易于清除周圍血腫；②吸除血腫時用斜面吸引器，且斜面向上，貼近顱骨內板吸除，不要求將血腫全部清除干凈，與硬膜粘連的血腫要保留一薄層，以避免硬膜滲血；對于可能為血腫來源處及周邊血腫可以考慮保留；翼點處骨折致腦膜中動脈主干或其分支近端撕裂出血引起的硬膜外血腫，止血較困難，盡可能在直視下電凝止血；硬膜少量滲血可用3%雙氧水及稀釋腎上腺素鹽水沖洗；對于顱底部位或靜脈竇的少量出血，如出血灶顯露不理想時，去除血塊后可用明膠海綿或加用醫用生物膠粘涂填塞止血，利用顱內內容物對顱腔壁的側壓力得到壓迫止血之效果，必要時可采用帶蒂顳深筋膜瓣轉移填塞止血；③止血后硬膜予以懸吊，血腫腔內置引流管接負壓引流，有效減少死腔；④術后盡量不用脫水劑，以免顱內壓過低，影響腦組織膨出，必要時可適當增加補液量。

參考文獻：

[1]Huang Jianjun， Guo Duowen， Wu Rifu.Drilling and other acute epidural hematoma in treatment of the Department of Neurosurgery， 1992，8 （2）： 120.

[2]鄧友壽，程廣，陳志鵬，等.經針穿刺治療硬膜外血腫20例臨床體會[J].中國微創外科雜志，2004，4（3）：257.

[3]單寶昌.外傷性急性硬膜外血腫穿刺治療109例分析[J].中華神經外科雜志，2004，20（1）：69.

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[5]Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2000，34（1）：224-229.

編輯/哈濤