顱腦損傷致腦中心疝的診療體會

摘要：目的 分析和探討顱腦損傷后發生腦中心疝診斷及治療，以利于提高重度顱腦損傷的治療效果。方法 顱腦損傷發生腦中心疝的患者57例，進行病例回顧，并結合國內外文獻資料，探討外傷性腦中心疝的診斷及治療。 結果 所有患者都行去顱骨骨瓣減壓術及內減壓。其中間腦期手術患者34例，生存31例，間腦期后手術患者23例，生存例18例。對比兩組生存率，存在統計學差異。結論 神經外科對腦中心疝的治療要高度重視，加強急性期的監護，爭取在腦中心疝的間腦期及時手術，挽救患者的生命及健康。

關鍵詞：顱腦損傷；腦中心疝；間腦期

中圖分類號：R641 文獻標識碼：B

Diagnosis and Treatment of Brain Injury Caused by Brain Center Hernia

YUAN Yu

（Department of Neurosurgery，The Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，Hebei，China）

Abstract：Objective To analyze traumatic brain Center herniadiagnosis and treatment， improve the therapeutic effect of severe brain injury.Methods 57 patients suffering from traumatic brain injury Brain Center hernia， cases are under review， Access domestic and foreign literature data. To discuss the diagnosis and treatment of traumatic brain centers hernia. Results All patients were to go craniotomy. After surgery at diencephalon period in 34 cases of 31 cases of patients survive， After surgery at past-diencephalon-period 23 patients， 18 cases of patients survive. Compared two groups of survival， there is a significant difference. Conclusion Treatment of brain center hernia Department of neurosurgery should attach great importance to strengthen the monitoring of acute period， for in the brain center hernia Diencephalons period timely operation， save the life and health of patients.

Key words：Traumatic brain injury； Brain centers hernia； Diencephalon period

對于顱腦損傷引發腦中心疝病情隱匿多變，易漏診，處理不當則死殘率較高。外傷性腦中心疝的最常見的原因是雙額葉腦挫裂傷，常合并有急性顱內血腫，受傷機制復雜，傷情較重。現收集外傷性腦中心疝患者病例57例，進行總結，結合有關文獻復習進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性患者39例， 女性患者18例；年齡14～73歲， 平均年齡 （36±2.8）歲。 其中高處墜落傷6例，車禍傷38例，鈍器打擊上5例，平地跌撲傷8例；手術57例，生存49例。Plum等根據意識障礙、瞳孔大小及對光反應、呼吸狀況、眼球活動、肢體運動體征等將腦中心疝分為4期，術前按Plum分期：間腦期34例，中腦-橋腦上部期13例，橋腦下部-延髓上部期6例，延髓期4例。

影像學表現：患者均行頭顱CT檢查確診，根據患者病情變化及時復查CT。動態CT檢查顯示雙側額葉腦挫裂傷灶范圍擴大或水腫范圍擴大，側腦室額角受壓，雙側側腦室額角明顯受壓變形，并且夾角變鈍大于120°，四疊體池環池、受壓或消失。患者頭顱CT表現為彌漫性腦水腫的8例，額葉腦挫裂傷49例，其中合并腦內血腫的32例，合并硬膜下血腫的11例，合并蛛網膜下腔出血的37例，合并枕骨骨折21例。

1.2方法 手術治療57例，雙側開顱根據減壓需求在冠狀切口與聯合雙側標準外傷額顳瓣之間調整，單側開顱行標準外傷額顳大骨瓣，術中根據患者顱內情況，給予清除顱內血腫及破碎腦組織，術后常規去顱骨骨瓣減壓。術后給予脫水降顱壓、營養神經細胞、改善腦組織微循環、清除自由基、糾正低血容量狀態，防治各系統的并發癥，進行早期腸內外營養支持。

2結果

隨訪患者6～12個月，根據GOS（Glasgow Outcome Scale 格拉斯哥預后評分）評價治療效果。在患者瞳孔縮小時即腦中心疝間腦期復查頭顱CT的患者手術34例，生存31例（生存率91.1%），死亡3例（死亡率8.8%），瞳孔開始增大后即腦中心疝后三期（包括中腦-橋腦上部期、橋腦下部-延髓上部期、延髓期）復查頭顱CT患者手術23例，生存18例（生存率78.3%），死亡5例（死亡率21.7%）。應用SPSS16.0統計軟件進行數據統計，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，腦中心疝間腦期與兩組間手術治療效果進行比較，間腦期手術組生存率明顯高于腦中心疝后三期手術組，差別有統計學意義（P<0.05）。

3討論

在顱腦損傷后，當幕上一側的顱內壓增大，壓迫同側腦干形成小腦幕切跡疝。當受傷部位位于雙側額葉、頂葉或腦組織呈彌漫性受累，則顱內壓力會沿中軸線向下傳遞，腦中線結構受壓，傷情嚴重形成腦中疝。間腦、中腦、腦橋及延髓分別依次受累，出現相應的臨床損傷癥狀：意識障礙、瞳孔大小變化、呼吸運動不良、眼球活動異常，Plum等據此將腦中心疝分為4期。在對腦中心疝的治療過程中，我們體會較深的是，在間腦期是對腦中心疝患者搶救的關鍵時期，在此期間腦干受壓不顯著，臨床體征不顯著，但腦中心疝已開始形成，此時若不及時減壓處理，則預后無望。

結合本組病例的治療經驗，我們總結在腦中心疝的治療中應掌握以下幾點：①應重視顱腦損傷患者的治療，對于彌漫性腦腫脹、雙額葉及雙頂葉腦挫裂傷的患者醫療條件允許應入住重癥監護病房，目前觀察患者病情變化，隨時準備開臺手術；②動態觀察頭顱CT變化，當出現水腫范圍擴大或腦挫裂傷灶增大，側腦室受壓及三腦室受壓變形或閉塞，側腦室額角夾角變鈍并大于120°，支持腦中心疝形成的診斷[1]。③重點觀察意識狀態、瞳孔直徑及外形的變化。在顱腦損傷中對患者的病情觀察，對瞳孔直徑顯著縮小的表現常常被忽視，間腦期的治療是腦中心疝的關鍵期，而Honer's綜合征表現為雙側瞳孔顯著縮小，恰恰是腦中心疝間腦期最具特征性的表現。④強化利尿脫水藥物的應用，可顯著延長間腦期持續時間，為盡早開顱手術爭取了寶貴的時間[2]。在保守治療期間，應注意脫水劑減量不能過早、過快，應依據CT表現和顱內壓變化而決定。⑤注意手術指征的選擇，在本組患者的治療中，我們觀察到手術治療效果以間腦期為最好，中腦-橋腦上部期次之，而后二期為最差，爭取腦中心疝間腦期手術治療。⑥積極手術治療，腦中心疝形成，可行外減壓和內減壓兩種或合并應用。手術可行額部冠狀切口雙側開顱減壓，避免由單側減壓形成大腦鐮下疝的發生，最短時間內均勻降低顱內壓。促進術后患者的腦康復[3]。

綜上所述，對顱腦損傷的傷者，要密切觀察意識及瞳孔的變化，強化脫水藥物的應用，規范化的保守治療，爭取間腦期及時雙側開顱去顱骨骨瓣減壓手術治療，可降低患者的傷死率和傷殘率。

參考文獻：

[1]蔣海清，雷劍，王肇平等，CT測量腦中線結構移位預測急性腦疝的臨床應用[J]中國臨床醫生，2007，35（1）：63-64.

[2]楊詠波，黃玉杰，游潮等，額葉挫裂傷致腦中心疝31例臨床分析，[J]，華西醫學，2007，22（4）706-707.

[3]夏詠本，李愛民，顏士衛，等 雙額大骨瓣開顱在外傷性急性顱高壓中的運用，[J]，中華神經外科雜志，2011，27（7）：734-736.

編輯/王海靜