穩心顆粒聯合胺碘酮治療冠心病心力衰竭患者并發頻發室性早搏的臨床觀察

摘要：目的 觀察穩心顆粒聯合胺碘酮在冠心病心力衰竭患者并發頻發室性早搏治療中的價值。方法 將60例冠心病心力衰竭并發頻發室性早搏患者隨機分為兩組，在常規治療的基礎上，停用目前服用的抗心律失常藥物1w，聯合組30例用穩心顆粒聯合胺碘酮治療4 w，對照組30例單用胺碘酮治療4 w，觀察兩組治療前后室性早搏或室速情況、左室射血分數、心功能（NYHA）分級、6min步行試驗及不良反應。結果 治療室性早搏的有效率比較：聯合組總有效率83%，對照組總有效率73%，組間比較差異無統計學意義（P<0.05）；心功能改善比較：聯合組總有效率83%，對照組總有效率50%，組間比較差異有顯著統計學意義（P<0.01）；6min步行試驗比較：聯合組總有效率80%對照組總有效率43.3%。結論 穩心顆粒聯合胺碘酮可明顯減少患者頻發室性早搏的個數，可明顯提高患者左室射血分數并增加患者的步行距離，能夠提升患者的心功能分級（NYHA），減少胺碘酮的副作用。

關鍵詞：胺碘酮；穏心顆粒；心力衰竭；頻發室性早搏

臨床上由冠心病導致的心力衰竭伴頻發室性早搏的患者越來越多，這種患者使用經典的四大類抗心律失常藥物受到嚴格的限制，而胺碘酮是屈指可數的\"指南\"推薦藥物之一，但還是有其不可忽視的副作用。因此，尋找能針對胺碘酮增強其治療作用、減小其毒副作用的中藥處方，就顯得非常有現實意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院（天津市職業病防治院）2011年1月～2014年3月住院該病患者共60例，均符合CHF診斷標準。隨機分為聯合治療組和對照組各30例，治療組男 18例，女12 例，年齡 55～75 歲，平均66歲。對照組30 例，男17例，女13例，年齡 56～73 歲，平均65 歲。兩組患者心功能狀態，室性心律失常發作數量、頻率均無明顯差異。

1.2方法 聯合治療組口服胺碘酮（上海九福藥業有限公司出品） ，第1 w 0.2 g，3次/d，第2 w 0.2 g，2次/d，第3 w減至0.2 g/d維持口服，同時口服穩心顆粒（山東步長恩奇制藥公司產）（成分：甘松、三七、黨參、黃精、琥珀）9 g/次，3次/d。對照組口服胺碘酮同聯合治療組，治療期間兩組均給予常規對癥支持治療，未用任何其他抗心律失常藥，所有患者治療前后均做動態心電圖，觀察室性心律失常情況，藥物療效及副作用。

1.3病例選擇

1.3.1診斷標準

1.3.1.1西醫

1.3.1.1.1室早心電圖診斷，冠心病診斷，心力衰竭診斷，室早Lown分級，心功能NYHA分級。

室早心電圖診斷：QRS波提前出現，其前無異位P波；QRS波寬大畸形，時間延長，成人>0.12 s；T波與 QRS波的主波方向相反；多伴有完全性代償間歇。

1.3.1.1.2室早Lown分級，見表1。

1.3.1.1.3心功能NYHA分級，見表2。

1.3.1.1.4 6min行試驗 評價慢性心衰患者運動耐力的方法：要求患者在平直的走廊里盡可能快的行走，測定6 min的步行距離，如步行距離<150 m，表示重度的心功能不全；150～425 m為中度；426～550 m為輕度心功能不全。

參照1995年衛生部頒發《中藥新藥治療心悸的臨床指導原則》，分4級：Ⅰ級：步行距離<300 m；Ⅱ級：步行距離在300～374.9 m；Ⅲ級：步行距離在375～449.5 m；Ⅳ級：步行距離>450m。

1.3.1.2中醫診斷標準 心悸動則為甚，胸悶氣短，畏寒肢冷，頭暈面色蒼白，舌淡苔白脈，沉細遲或結代

1.3.2納入標準 室性早搏Lown分級2～4a級； 心功能NYHA功能分級Ⅲ級；符合冠心病和心力衰竭診斷標準；符合中醫辨證者；年齡55～75歲；左室射血分數0.3～0.45；6 min步行試驗為150～425 m。

1.3.3排除標準 急性心力衰竭及單純舒張性心力衰竭患者；其他嚴重疾病：急性心梗、NYHA分級Ⅳ級，病竇患者，房室傳導阻滯者；患者有其它心臟病如：風濕性心臟病，心肌病，病毒性心肌炎或肺源性心臟病等，電解質紊亂及貧血、甲狀腺機能亢進等；已知對本藥的組成成分過敏者；合并有腦、肺、肝和腎等嚴重原發性疾病患者。精神病患者。

1.4療效評定標準

1.4.1室性早搏療效評定標準參照《中藥新藥研究指導原則》制定：（依據動態心電圖）。顯效：室性早搏次數較治療前減少90%以上；有效：室性早搏次數較治療前減少50%以上；無效：室性早搏次數較治療前減少小于50%，無變化或加重。

1.4.2心功能療效標準參照《中藥新藥研究指導原則》制定 顯效：心功能提高2個級別以上，但未達到Ⅰ級標準；有效：心功能提高1級，而未達到Ⅰ級狀態；無效：心功能提高不足1個級別及慢性心衰癥狀未能控制。

1.4.3 6min步行試驗療效判斷標準參照1995年衛生部頒發《中藥新藥治療心悸的臨床指導原則》：顯效：步行距離升高2級者；有效：升高1級者；余為無效。

2.7兩組不良反應發生情況 聯合組心動過緩1例，甲狀腺功能亢進0例，惡心納差1例，總發病率6.7%；對照組心動過緩2例，甲狀腺功能異常1例（亢進），惡心納差伴便秘2例，總發病率16.7%。病程中未發現咳嗽、發熱和呼吸困難，無丙氨酸氨基轉移酶升高，無神經系統異常及低血壓等情況發生。

3討論

在器質性心臟病患者中，頻發室性早搏影響患者血流動力學的穩定，甚至引起猝死。心力衰竭患者伴頻發室性早搏，在積極抗心律失常的同時，治療藥物不能對心臟有抑制作用，否則會加重心衰。而目前臨床常用的抗心律失常藥物，除部分療效不夠好外，大多數藥物的不良反應尤其是致心律失常效應及對心肌、心臟傳導系統的抑制作用等明顯限制了其臨床應用，因此推薦使用Ⅲ類抗心律失常代表藥物胺碘酮。胺碘酮的電生理作用可延長心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉型室速不常見（發生率<1%）[1-2]。 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善[3]。心衰時由于交感張力上升，腎素-血管緊張素-醛固酮系統活動增加，導致心電活動不穩定，因此發生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。胺碘酮在血流動力學穩定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速治療中應作為首選[4]。在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。對有器質性心臟病同時伴有頻發室性早搏（室早）和短陣室速的患者，特別是復雜室早伴有心功能不全者是發生猝死的高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率明顯下降[5]，但臨床試驗（如CAMIAT[6]和EMIAT[7]）沒有證實胺碘酮能夠減少這類患者的總病死率，但可明顯減少心律失常死亡。

合適劑量的胺碘酮能有效減少室性早搏，同時可非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈和外周動脈，降低外周阻力和減少心率，減少心肌氧耗。但該藥的個體反應差異很大，由于胺碘酮的藥理學特征復雜，作用多樣，故可引起多種不良反應。特別是其半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴重，也更難處理。若長期口服胺碘酮后出現副作用，消失的時間也比較長[8]。因此，臨床用藥宜在力求確保療效的前提下，盡可能減少胺碘酮的用量，以最大限度避免該藥不良反應。

穩心顆粒是抗心律失常的純中藥制劑，由黨參、黃精、三七、琥珀及甘松組成。研究表明其主要作用機制為：穩心顆粒中的甘松含纈草酮，纈草酮具有膜穩定作用，有抑制心肌細胞鈉通道和L鈣通道作用，能延長動作電位及不應期，阻斷折返激動，有效治療心律失常；黨參能增強心肌收縮力，提高心排血量，擴張血管，減少外周阻力，抗心肌缺血，降低全血黏滯度，降低凝血因子等作用[9]；三七的作用為抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，可增加冠狀動脈血流，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善微循環，不但能抗心肌缺血，而且其有效成分三七皂苷、人參三醇苷及人參二醇苷能對抗烏頭堿、腎上腺素及結扎冠狀動脈誘發的心律失常；制黃精可增加實驗動物的冠狀動脈血流量，抗急性心肌缺血，抑制血管緊張素轉化酶而降低血壓，能明顯降低實驗動物冠狀動脈粥樣硬化內膜斑塊的程度，對抗自由基及其代謝產物對機體的損害，可防治甲亢；琥珀可改善實驗性血瘀大鼠的血液瘀阻狀態，并有鎮靜安神的作用[10]。從中醫學角度看，穩心顆粒中黨參、黃精性甘平，有益氣養陰之功；三七、甘松性甘溫，功能理氣化瘀；琥珀性甘平，有活血復脈、定悸安神之效。諸藥合用為標本兼治、氣血并調之劑。從西醫角度看穩心顆粒組方嚴謹，多用途、多環節、多靶點阻斷心律失常的發生，充分發揮抗心律失常作用[11]。國內吉儉[12]報道穩心顆粒具有抗心律失常、改善心肌缺血、逆轉心肌肥厚等作用。

本研究表明穩心顆粒與胺碘酮聯用，對控制各種病因所致的頻發室性早搏有顯著療效，并可減少胺碘酮的用量，減少不良反應的發生，值得臨床推廣。

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