撬撥復位和切開復位內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效比較

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，約75%為關節內骨折，20%～45%伴有跟骰關節損傷[1]，致殘率高達30%。筆者回顧性分析比較了撬撥復位和切開復位內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折兩種不同方案的術后療效、功能評定、住院天數及治療費用，旨在從中找出較好治療方案，以減輕患者經濟負擔，節約醫療資源，為臨床SandersⅡ型跟骨骨折科學合理的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例為2005年1月～2010年1月在我院住院并行手術患者69例，13例失訪（撬撥組6例，切復組7例），有效隨訪56例，年齡15～61歲，平均36.5歲。均為閉合性骨折，按照Sanders分型[2]，均為SandersⅡ型骨折。其中行撬撥復位內固定27例，男16例，女11例；切開復位內固定29例，男18例，女11例。

1.2方法

1.2.1撬撥復位術 采用硬膜外麻醉，無菌操作。患者取健側臥位，健膝關節稍屈曲，墊高患足，常規消毒鋪巾，不需要氣囊止血帶。先用雙手掌根部分別置于跟骨內外側對應擠壓復位，X線透視觀察跟骨形態無增寬，外踝下方正常凹陷出現為度，恢復跟骨的寬度。再取直徑4～5mm斯氏針1枚，于跟骨結節后外側穿過皮膚，向前下方略偏外側進針，側位X線透視下調整進針方向和深度，使針前端到達舌狀或半月形骨折塊下方，視骨折粉碎程度及骨塊的穩定性，調整進針的深度。針前端應置于丘部骨折塊下面中部，然后下壓跟骨主體，同時向上撬起骨折塊，復位骨折塊及關節面，恢復Bohler's角（≥25°）及跟骨高度。X線透視下觀察骨折復位滿意后，順勢將鋼針沿關節面骨折塊下面向前至跗骨竇固定于骰骨或距骨上，截除多余鋼針，殘端留皮外約1.5cm，乙醇棉球包扎。最后用一石膏前托將患肢固定于膝關節功能位及踝關節跖屈位，用繃帶纏繞使折彎的針尾固定于石膏前托上，無菌包扎。術后應用抗生素3～5d。2w后改踝關節功能位管型石膏固定，6～8w后拆除石膏托，拔出斯氏針不負重鍛煉，12w后負重鍛煉（圖1）。

圖1 撬撥復位術手術前后X線片及CT病例

1.2.2切開復位內固定術 采用腰麻或硬膜外麻醉，患者選用健側臥位，患肢上止血帶。應用跟骨外側\"L\"形延長切口，起自跟腱與腓骨后緣之間外踝上5～6cm，下行至跟骨體中點，弧形向前延伸至第5跖骨基底。切開皮膚及皮下組織直達跟骨，緊貼跟骨外側壁，由下而上剝離全厚皮瓣，需注意保護腓腸神經和腓骨長、短肌腱，暴露出跟骨外側面及跟距、跟骰關節，將皮瓣向上翻起，用3枚克氏針固定在腓骨、距骨及骰骨，將皮瓣牽開顯露距跟、跟骰關節、跟骨外側壁及后關節面。用小骨膜剝離器插入到骨折塊下面將關節面塌陷骨折塊從下向上撬起以距骨下關節面為模板，同時在跟腱與跟骨止點處插入1枚斯氏針達骨折端，進行撬撥使關節面復位平整，恢復Bohler's角、Gissane's角及跟骨高度。將斯氏針進一步打入，從跟骨底再插入一根斯氏針交叉臨時固定復位后的跟骨。C型臂機下透視觀察復位情況，上述標準基本達到后，對復位后跟骨殘留的骨缺損空隙較大者，用自體髂骨或異體骨塊填塞，使之撐起關節面。最后復位外膨的跟骨外側壁，用拇指由外向內擠壓跟骨外側壁，或用器械將外膨的外側壁向內敲平，以糾正增寬的跟骨體部，并檢查恢復正常的跟腓間隙，不壓迫腓骨肌腱。選擇大小合適的跟骨解剖型鋼板并固定。螺釘固定時，將鋼板固定在載距突、跟骨結節和內側壁較完整的骨折塊上。拔除斯氏針，再次透視檢查骨折復位情況及鋼板螺釘的位置和長度。切口兩端植入1根橡皮片引流，切口垂直褥式分層縫合，加壓包扎。術后應用抗生素5～7d預防感染。患肢抬高，以利于消除腫脹，石膏托固定。術后24h即可開始足趾伸屈鍛煉，但不宜過早足內外翻活動。48h內拔出引流皮片。術后2w拆線。4w后去除石膏托，3個月后開始負重（圖2）。

圖2 切開復位內固定術手術前后的X線片及CT病例

1.3術后療效評估療效評估項目包括：撬撥組和切復組手術前后Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度和跟骨寬度以及相應差值的比較。功能評估采用美國足踝骨科協會的評分系統[3]總分100分。①疼痛（40分）其中無痛40分；輕微或偶爾疼痛30分；中度或每天疼痛20分；重度或幾乎持續疼痛0分；②功能（50分）其中：⑴活動受限，需要輔助：不受限，不需輔助10分；日常活動不受限，娛樂活動受限，不需輔助7分；日常和娛樂受限，需手杖4分；日常和娛樂嚴重受限，需穿輕便鞋，雙拐，輪椅，支架0分；⑵最大行走距離（街區）：大于6個5分；4～6個4分；1～3個2分；小于1個0分；⑶行走路面：在任何路面無困難5分，在不平的路面，上下樓梯，上坡和上臺階有一定困難3分，在不平的路面，上下樓梯，上坡和上臺階很困難0分；⑷步態異常：無或輕微8分，明顯4分，顯著0分；⑸矢狀徑活動：正常和輕微受限8分，中度受限4分，重度受限0分；⑹后足活動：正常或輕度受限6分，中度受限3分，明顯受限0分；⑺踝-后足穩定性：穩定8分，明顯不穩0分；③力線（10分）：⑴優：馬蹄足和踝-后足力線一致10分；⑵可：可觀察到輕度的馬蹄足和踝-后足畸形，沒有癥狀5分；⑶差：沒有足弓，嚴重移位，有癥狀0分。綜合評分：優：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分差：小于50分。

1.4統計處理方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據處理。計量數據結果以\"均數±標準差\"（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義

2 結果

69例患者，失訪13例，56例獲得隨訪，年齡15～61歲，平均36.5歲，均為閉合性SandersⅡ型骨折，隨訪時間7～30個月。行撬撥復位27例，男16例，女11例；切開復位內固定29例，男18例，女11例。撬撥組與切復組在手術前后跟骨Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度和跟骨寬度的X線片上比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1-2）；術后AOFAS足部功能評分，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。表明兩種手術方式對于跟骨的解剖關系及功能療效恢復上無明顯差異。但在住院天數及治療費用上兩組比較，差異有明顯統計學意義（P<0.05）。撬撥組住院天數及治療費用明顯少于切復組，并且并發癥也明顯少于切復組。

3 討論

跟骨骨折是臨床上常見骨折之一，其分型方法種類多樣，其中Sanders分型能準確地顯示骨折的部位、類型、移位情況，能幫助術者制定正確方案。而在當今固定風靡的環境下，骨科醫生在選擇治療方法時可能會受影響。對于SandersⅡ型跟骨骨折的治療方法有多種，其中手法復位可以糾正足跟變寬、跟骨內翻等，但難以解決距下關節不平整、足弓塌陷等，且受醫生復位手法熟練程度影響，更無法有效避免骨折的再次移位，切開復位內固定從理論上可以有效穩定的恢復SandersⅡ型跟骨骨折的原始結構，但風險大，并發癥高。而撬撥復位治療跟骨骨折有近百年歷史，操作簡單有效，相關文獻雖然有不少報道，但由于其在手術指征、手術技術以及固定方法應用的把握等方面差異大，撬撥復位的優勢并未引起臨床醫師的重視。目前跟骨骨折的治療多數都強調跟距關節后側關節面的治療，但跟骨骨折治療結果在很大程度上取決于已損壞的足后段解剖結構的其它關節面的復位。同樣，恢復跟骨的長度、高度和寬度對于減少功能受損，也是同樣必要的，對預防減少腓骨長肌炎、腓腸神經炎及屈肌腱攣縮有重要意義。可見治療跟骨骨折需從恢復Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度及跟骨寬度著手。筆者通過回顧性分析本院對于SandersⅡ型跟骨骨折實行撬撥復位和切開復位內固定兩種術式手術前后Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度、跟骨寬度及相應差值的比較評價，通過AOFAS足部功能評分，說明兩種術式術后的效果相近，均是治療跟骨骨折較好的方法。但切復組治療費用明顯高于撬撥組，同時住院天數也增加。另外，切復組的并發癥發生率明顯高于撬撥組。總之，撬撥復位術具有諸多優點，對于SandersⅡ型跟骨骨折是一種比較經濟、有效、科學合理的治療方法。

參考文獻：

[1]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，2：134.

[2]俞光榮.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社，2008，4：69-70.

[3]王正義，張建中，俞光榮，等.足踝外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006.185-186.

編輯/哈濤