異位妊娠破裂大出血1例工作心得

1臨床資料

患者，女，40歲，因腹痛5h、摔傷致頭痛3h于2014年2月24日02：12由120急救車送入我院，門診行清創縫合后擬\"頭部外傷；膽囊炎\"收入住院。既往有較嚴重虹膜炎病史，視力受損明顯，孕5產2，已停經6個月余，無痛經史。無類似腹痛病史，無血便史。近期無明顯消瘦。入院查體：體溫36℃，脈搏63次/min，呼吸19次/min，血壓104/76mmHg，神志清楚，痛苦面容，貧血外貌，右前額皮膚挫裂傷長約3cm，已清創縫合，外敷料干燥，瞳孔等大等圓，頸軟，心肺無異常，腹平，未見腸型及胃腸蠕動波，腹軟，無肌衛，右上、下腹壓痛，輕反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。輔助檢查：頭部、腹部CT示：①右側額部皮下軟組織腫脹；②腹水；③胰腺稍飽滿；④肝臟小囊腫；⑤左腎小囊腫、左側腎前筋膜增厚。血常規（2014年2月24日）：紅細胞壓積：20.0 %、血紅蛋白：71g/L。初步診斷： ①腹痛待查：癌腫破裂；②腹水原因待查：癌性腹水？；③頭皮挫裂傷。入院后予抗炎止血對癥處理，監測血壓變化。于2014年2月24日04：20請普外科會診，行腹腔穿刺未抽出液體。于2014年2月24日07：30請婦產科會診，追問病史：患者1年前開始出現月經量減少，曾去醫院檢查提示卵巢功能早衰，2013年8月自然絕經，之后無陰道異常出血。會診意見：①立即查血HCG、尿HCG；②行床邊B超（子宮及雙附件）檢查，必要時行盆腔CT檢查。于2014年2月24日08：30因B超、CT 檢查提示：盆腔內出血再次請婦產科會診轉我科治療。轉我科時查體：脈搏40次/min，血壓70/40mmHg，神清，面色蒼白，嚴重貧血外觀，前額皮膚挫裂傷外敷料干燥，雙肺呼吸音清，心率40次/min，未聞及病理性雜音，腹隆，腹肌緊，壓痛反跳痛明顯。復查血常規（2014年2月24日）：紅細胞壓積：16.3 %、血紅蛋白：57g/L?？紤]：①腹痛待查：異位妊娠；②腹腔內出血；③失血性休克；④失血性貧血；⑤頭皮挫裂傷。直接送入手術室并立即在全麻下行剖腹探查術，術中見暗紅色血液涌出，清出腹腔積血及血塊共約4200ml，清理后探查見子宮正常大小，右側附件及左側卵巢外觀正常，左側輸卵管間質部增粗約3cm×3cm大小，見一約1cm的破裂口，有活動性出血，行左側部分輸卵管切除術。并請普外科主任上臺探查肝、膽、脾臟器未見異常。手術經過順利，術中輸紅細胞4單位、無輸血反應。術后繼續輸血補液對癥治療。因嚴重貧血術后第九天腹部切口拆線痊愈出院。術前血HCG（2014年2月24日）：1422.00 mIU/ml；術后病理報告（86918）：左側輸卵管妊娠，見絨毛組織。術后診斷：①左側輸卵管間質部妊娠破裂；②腹腔內出血；③失血性休克；④失血性貧血；⑤頭皮挫裂傷。

2討論

該例患者誤診原因分析如下：異位妊娠破裂出血的患者往往以急腹癥或失血性休克急診入院，詢問病史時患者為生育年齡、有性生活有停經史，查尿免陽性，B超提示附件區包塊，盆腔積液。腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛。出血較多時，叩診有移動性濁音。婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯[1]。但本例患者提供的病史是月經量減少已1年，去江西省一附院檢查提示卵巢功能早衰，自然絕經6個月余，所以就容易忽視異位妊娠破裂出血的可能，因此入院時未做相關的輔助檢查，如尿妊娠試驗及婦科B超，導致首診時誤診漏診[2]。

通過對該例患者的診治，有以下幾個方面值得注意：患者入院后要及時給予：①讓患者保持正確的體位：即采取V型臥位，這一體位有利于呼吸道通暢及下肢回心血量增加，有利于機體重要臟器的血供。②及早迅速地建立兩個以上靜脈通道，確?？焖儆行аa充血容量。③同時應盡快地采好血的標本，急查血常規、血型、血HCG、凝血功能等，并進行交叉配血，做好輸血準備。④及時給患者插好尿管，留取尿標本行尿妊娠試驗檢查，也可通過對尿的觀察以便了解體內主要臟器血液灌流量的情況及休克有否改善。 同時使膀胱空虛，為手術做好準備避免術中損傷膀胱。⑤及時給予適當流量的吸氧，以改善組織缺氧的狀況。⑥在積極抗休克的同時應迅速做好手術前準備。同時與患者及家屬進行溝通，患者入院時多數對病情無思想準備，不能配合搶救工作，應使患者消除恐懼悲觀心理，了解基本病情，主動配合治療。

總之，異位妊娠破裂出血的患者病情急、變化快，如不及時搶救治療可危及生命的[3]。我們每位臨床醫生，在接診腹痛的生育年齡的婦女，一定要有這根弦，要有高度的警惕心和責任感，以免漏診誤診，造成難以想象的后果。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M] .第8版.北京：人民衛生出版社.2013.53.

[2]寇桃敏.異位妊娠誤診26例分析[J] .中國誤診學雜志.2002.2（9）：1382.

[3] Leyendecker JR，Gorengaut V，Brown JJ. M R imaging of mat ernal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate post partum period[J].Radiographics，2004，24：1301-1316.

[4]Masselli G，Brunelli R， Casciani E，etal. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound[J].European Radiology，2008，18：1292-1299.

[5]徐增祥，楊辛，盛韻姑.婦產科急癥學[M] .第2版.北京：人民軍醫出版社.2004.62.

編輯/許言