扁桃體摘除不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)分析

扁桃體是人體重要的免疫器官，但若因各種原因致扁桃體功能喪失，影響正常的身體健康及生長發(fā)育時(shí)，切除病灶扁桃體是治療的較好方法。扁桃體摘除手術(shù)是耳鼻咽喉科的常見手術(shù)， 即用外科手術(shù)的方法來去除扁桃體。經(jīng)過耳鼻喉科醫(yī)生多年的臨床實(shí)踐總結(jié)，手術(shù)方式經(jīng)歷了最初的擠切法，經(jīng)典的剝離法，到后來的單極電凝切除法，激光切除法，一直發(fā)展到現(xiàn)在的等離子消融法，手術(shù)方式不斷進(jìn)行改進(jìn)，手術(shù)麻醉方式也從以往的局麻慢慢過渡到了插管全麻，在解除了患者疾病的同時(shí)，最大限度的減輕了患者的痛苦。盡管全麻本身也有存在著一定風(fēng)險(xiǎn)，但隨著麻醉醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，全麻越來越普及和安全，只要麻醉醫(yī)生的技術(shù)精湛、責(zé)任心強(qiáng)和麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件良好，其風(fēng)險(xiǎn)可以降到較低的水平。

今天筆者就插管全麻下這幾種手術(shù)方式的術(shù)式及優(yōu)缺點(diǎn)做一個(gè)簡要的總結(jié)。

1擠切法

早期的扁桃體擠切法很多只應(yīng)用丁卡因表面麻醉，目前多采用插管全麻.戴維氏開口器暴露口咽部，選擇適當(dāng)大小的擠切刀，手術(shù)者持?jǐn)D切刀從扁桃體下極套入，再轉(zhuǎn)動(dòng)刀環(huán)，將扁桃體后面及上極打進(jìn)，即以另一手拇指將扁桃體全部壓入環(huán)內(nèi)，隨即收緊刀柄，以迅速、果斷、有力的拽拔動(dòng)作，摘下扁桃體。該手術(shù)適用人群為兒童單純扁桃體肥大，對成人反復(fù)發(fā)作的扁桃體或并發(fā)過扁桃體周圍膿腫的扁桃體并不太適用。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后因手術(shù)刺激并發(fā)咽部粘膜水腫反應(yīng)較輕。缺點(diǎn)：手術(shù)方式暴力，帶有一定的盲目性，初學(xué)不熟練者可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，或扁桃體殘端出血，或切除咽部過多組織出血，或并發(fā)舌腭弓撕裂，甚至于氣管插管脫落。隨著醫(yī)學(xué)向微創(chuàng)及病員要求痛苦小的方向發(fā)展，可以預(yù)見該術(shù)式的應(yīng)用會(huì)越來越少。

2剝離法

全麻后戴維氏開口器暴露口咽部，用扁桃體鉗牽拉扁桃體，以彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓部分粘膜，其次取剝離器分離出扁桃體包膜，然后自上而下分離扁桃體，最后用圈套器絞斷下極根蒂，將扁桃體完整切除。該術(shù)式是最經(jīng)典的扁桃體摘除手術(shù)方式，應(yīng)用時(shí)間最長，適用范圍最廣。優(yōu)點(diǎn)：相對于擠切術(shù)而言，該術(shù)式具有操作簡單，術(shù)野較清楚，周圍組織損傷較小，手術(shù)及止血時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕及持續(xù)時(shí)間短，組織反應(yīng)性水腫輕、創(chuàng)面愈合快、進(jìn)食早、并發(fā)癥少、患者主觀感覺好等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：不熟練者包膜分離不完整，易造成術(shù)中扁桃體出血，創(chuàng)面滲血，術(shù)后繼發(fā)大出血。分離扁桃體包膜過深者易損傷咽部肌肉、血管、神經(jīng)等。

3單極電刀切除法

單極電刀切割及電灼止血是外科手術(shù)中常用的技術(shù)之一，近年來，人們嘗試用各種方式來摘除扁桃體，單極電刀切除法也是其中之一。手術(shù)操作步驟與傳統(tǒng)的剝離法大致相同。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①電刀功率宜小不宜大，常規(guī)選擇25以下為好。②術(shù)中以扁桃體鉗將術(shù)側(cè)扁桃體適度向?qū)?cè)牽拉，使扁桃體與咽部組織之間的間隙拉大，便于手術(shù)，也防止術(shù)中電刀對咽部組織的熱損傷。③緊貼扁桃體包膜分離，電刀的切割點(diǎn)應(yīng)位于包膜或緊貼包膜，必要時(shí)可將電極刀頭適度彎曲，以便獲得更好的手術(shù)操作感。④術(shù)前可將電極刀頭除切割點(diǎn)外均置于絕緣保護(hù)套中，術(shù)中應(yīng)時(shí)刻注意保持電極刀頭的保護(hù)套絕緣良好，切凝時(shí)應(yīng)避免觸碰扁桃體鉗，防止口腔其余部位灼傷。優(yōu)點(diǎn)：良好的操作感，方便快捷的止血方式，術(shù)中出血少，在獲得清晰術(shù)野的同時(shí)，極大的縮短了手術(shù)及術(shù)后止血的時(shí)間，不會(huì)破壞正常組織結(jié)構(gòu)，保留了扁桃體原有的免疫力及抗菌功能。術(shù)后粘膜反應(yīng)輕，假膜生長快，患者痛苦小，進(jìn)食早，術(shù)后繼發(fā)大出血少。缺點(diǎn)：必須要有熟練扁桃體剝離技術(shù)的基礎(chǔ)，否則可能會(huì)由于對扁桃體及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清而更容易傷術(shù)周圍的組織，操作要求較高。

4激光切除法

最常有物激光為CO2激光，手術(shù)方式類似于電刀切除法。優(yōu)點(diǎn)：激光的先進(jìn)性在于相比其他熱切割手術(shù)工具，CO2激光產(chǎn)生的組織熱效應(yīng)極小。另外，CO2激光的熱穿透以微米計(jì)，在進(jìn)行組織切割和汽化而且不需要對周圍組織損傷的情況下，CO2激光的這些特性已使其成為外科手術(shù)的理想工具。CO2激光切除方式術(shù)后疼痛輕，且療效與冷切割接近。缺點(diǎn)：假膜出現(xiàn)早，脫落遲，激光工作時(shí)產(chǎn)生的局部高溫使組織膠原變性，變性的膠原組織形成保護(hù)層，延遲炎性細(xì)胞的浸潤和纖維組織形成。

5低溫等離子切除法

傳統(tǒng)的扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛明顯，有一定的出血，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)。低溫等離子扁桃體切除術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，低溫等離子刀作用原理：僅在電極和組織間形成等離子薄層，層中離子被電場加速并將能量傳遞給組織，在低溫下（40～70 ℃）打開細(xì)胞間分子結(jié)合鍵使靶組織中的細(xì)胞分解為碳水化合物和氫化物造成組織凝固壞死，壞死細(xì)胞脫落或產(chǎn)生瘢痕收縮；手術(shù)方式與電刀切除法大致相近[3]。優(yōu)點(diǎn)：低溫等離子刀頭將手術(shù)切割與吸引集于一體，在顯微鏡的配合下，可清晰分離扁桃體被膜，同時(shí)吸除血液，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)麻醉用藥量，減少手術(shù)出血量，扁桃體術(shù)后傷口疼痛常為神經(jīng)末梢受刺激以及手術(shù)副損傷所致[4]，用的EVac70刀頭可連接生理鹽水，術(shù)中持續(xù)滴水，更進(jìn)一步減少了周圍組織的熱損傷，因此手術(shù)創(chuàng)傷減少，術(shù)后創(chuàng)面水腫輕微，手術(shù)者的疼痛大為減輕。可快速切割組織并止血，愈合快，解決了兒童扁桃體手術(shù)后出血的難題，手術(shù)安全可靠，療效確切。缺點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用較高。但隨著創(chuàng)傷外科觀念的日益深入，等離子在鼻咽部病變的切除、鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的切除方面等離子手術(shù)正顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性。兒童的扁桃體手術(shù)更適合等離子刀，術(shù)中幾乎無出血，術(shù)后幾乎無痛感，可避免患兒術(shù)后哭鬧，能正常進(jìn)流食。術(shù)后注意飲食很重要，由于術(shù)后不痛，患者即不注意飲食性狀，過早進(jìn)普食，是繼發(fā)出血的因素之一。

等離子低溫消融治療系統(tǒng)，是治療扁桃體肥大幾近完美的微創(chuàng)療法。在低溫的作用下它既將扁桃體發(fā)炎的病變部分進(jìn)行消融，又不傷害正常的扁桃體粘膜組織，來達(dá)到治療目的，作為目前技術(shù)條件下，已知的最明確、有效果的手術(shù)方式，低溫等離子消融術(shù)正成為越來越多扁桃體炎患者的第一選擇，相信等離子技術(shù)在耳鼻喉科會(huì)得到越來越廣泛的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[4] Stuck ba，kopke j，hormann k，et al.volumetric tissue reduction in radiofrequency surgery of the tongue[J].Otolaryngol head neck surg，2005，123：132-135.編輯/申磊