外傷性腦積水的病例觀察

摘要：目的 分析外傷性腦積水的臨床病例特點(diǎn)以及治療效果。方法 我院近幾年收治的40例外傷性腦積水患者，所有病例全部行腰穿測(cè)壓，12例為CSF 壓力<136mmH2O，6例為>276mmH2O，136mmH2O與276mmH2O之間的22例。全部病例中，32例行單純行腦室-腹腔分流術(shù)，6例行單純第三腦室底造瘺術(shù)，2 例行分流術(shù)后又行造瘺術(shù)。結(jié)果 共34例行分流術(shù)，20例為有效，其中16例治療效果滿意。10例沒有變化。2例因感染堵管造成惡化。2 例因?yàn)榉胃腥緦?dǎo)致死亡。6例行第三腦室底造瘺術(shù)，6例均為有效。其中2例是分流術(shù)后堵管又行造瘺術(shù)。沒有出現(xiàn)直接手術(shù)死亡病例。結(jié)論 治療外傷性腦積水，做好相應(yīng)的檢查以及選擇有效的治療方法是非常重要的。

關(guān)鍵詞：外傷性腦積水；病例；臨床

Observation of Traumatic Hydrocephalus Cases

WU Hai-tao，WANG Yu-yu，XU Ling，CHEN Xiao-zhong，ZHAO Hong-xin，WANG Pei

（Department of Neurosurgery，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563000，Guizhou，China）

Abstract：Objective The clinical characteristics and treatment of traumatic hydrocephalus.Methods In our hospital in recent years treated 40 cases of traumatichydrocephalus patients， all patients underwent lumbar puncture， 12 cases were CSF pressure of <136mmH20， 6 cases of 22 cases between >276mmH20，136mmH20 and 276mmH20. In all cases， 32 cases underwentventriculo peritoneal shunt， 6 cases underwent third ventriculostomy， 2 by shuntafter fistulization.Results A total of 34 cases of shunt， 20 cases effective， 16 cases of the treatment effect was satisfactory. In 10 cases no change. 2 cases of infection due to plugging caused deterioration. In 2 cases resulted in death because ofpulmonary infection. 6 cases of third ventriculostomy， 6 cases were effective. which 2 cases are pipe for ostomy plug shunt. There was no direct operationdeath case. Conclusion The treatment of traumatic hydrocephalus， do a good job in the examination and the choice of effective treatment method is very important.

Key words：Traumatic hydrocephalus；Cases；Clinical

外傷性腦積水多數(shù)是由于腦挫傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的，大量的血性腦脊液對(duì)腦膜將產(chǎn)生很大的刺激，由此引發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)，會(huì)在軟膜和蛛網(wǎng)膜之間出現(xiàn)粘連，以至于堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，這樣以來就會(huì)導(dǎo)致腦脊液的循環(huán)與吸收障礙。外傷性腦積水是導(dǎo)致重型腦損傷昏迷患者死亡率增高的重要原因之一，所以不僅要及早利用CT檢查確診，而且要在檢查確診后給予相應(yīng)的、有效的手術(shù)治療方法，以最快的速度幫患者驅(qū)趕病魔。以下在筆者針對(duì)我院近幾年收治的40例外傷性腦積水患者做出的臨床病例分析，具體分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 全部病例一共為40例，男28 例，女12例；年齡4～68歲；病程28～760d。顱腦損傷程度分別為重型、中型以及輕型，病例數(shù)分別為22例、12例以及6例。經(jīng)CT檢查顯示：頭顱CT提示腦挫裂傷并發(fā)腦內(nèi)血腫，硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，單純腦挫裂傷和單純硬膜下血腫分別為8例和10例，硬膜外血腫6例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，2例為頭顱CT無異常。意識(shí)障礙加深10例，頭痛以及頭暈患者26例，肌力正常的情況下運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)有障礙的患者18例，膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力的患者8例，智力缺陷，記憶力差的患者為12例。影像學(xué)檢查：全部病例均經(jīng) CT 以及 MRI證實(shí)。全腦室系統(tǒng)擴(kuò)大22例，第四腦室以上擴(kuò)大18例。

1.2方法 本組所有病例全部行腰穿測(cè)壓，12例為CSF 壓力<136mmH20 ，6例為>276mmH2O，136mmH2O與276mmH2O之間的22例。單純行腦室-腹腔分流術(shù)32 例，單純第三腦室底造瘺術(shù)6例，行分流術(shù)后又行造瘺術(shù)2 例。

2結(jié)果

據(jù)統(tǒng)計(jì)，共34例行分流術(shù)，有效20 例，其中16例獲得滿意效果。10例無變化。2例因感染堵管造成惡化。2 例由于肺感染導(dǎo)致死亡。共6例行第三腦室底造瘺術(shù)，6例均顯示滿意。其中2例是分流術(shù)后堵管再行造瘺術(shù)。沒有出現(xiàn)直接手術(shù)死亡病例。

3討論

以上治療中，8 例為外傷后腦積水，全部通過MRI與CT檢查，檢查結(jié)果確定是梗阻性腦積水，第四腦室適當(dāng)大小，腰穿CSF壓力是恰當(dāng)數(shù)值，經(jīng)過造瘺術(shù)治療后，患者狀況非常好。由此筆者指出，治療梗阻性腦積水病例，尤其是在給予治療年齡較小的病例的手術(shù)選擇時(shí)，要將第三腦室底造瘺考慮為首選。腦積水的手術(shù)治療當(dāng)前有經(jīng)典的腦室分流術(shù)與近期開展的內(nèi)窺鏡下第三腦室底造瘺術(shù)。但由于分流術(shù)的指征情況到現(xiàn)在為止還是無確切的標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)醫(yī)者認(rèn)為，若CSF 壓力<136mmH2O時(shí)，分流術(shù)無意義。如果CSF壓力 >276mmH2O時(shí)，分流術(shù)則為有意義。再者就是，如果CSF壓力在136mmH2O與276mmH2O之間時(shí)，只靠CSF壓力是不能給予最終結(jié)果的，若引流20～30mL 腦脊液可暫時(shí)但顯著改變臨床狀況時(shí)，比較適合行分流術(shù)[1]。本組行分流術(shù)的患者中，經(jīng)過分析患者術(shù)后效果，足以表明這一觀點(diǎn)。腦室-腹腔分流術(shù)是經(jīng)典的腦室分流術(shù)，在腦積水的治療中有著非常重要的位置，其也是應(yīng)用最多的方法，腦室-腹腔分流術(shù)一直被視為治療成人腦積水的不二方法。但是，在腦室-腹腔分流術(shù)的應(yīng)用過程中也出現(xiàn)了一些的不足的地方，究其原因，就是由于其并發(fā)癥較高。相關(guān)資料認(rèn)為，內(nèi)窺鏡下第三腦室底造瘺術(shù)對(duì)治療梗阻性腦積水的治愈率較高，而手術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥又極低。不論從治療效果上，還是從患者安全上，都比其他方法合適。在國外多數(shù)醫(yī)院，此手術(shù)已被選為治療梗阻性腦積水的重要方法。其不但有著很多的優(yōu)點(diǎn)以及分流術(shù)本身難以避免的問題，近幾年在世界范圍里也受得了廣大醫(yī)者的應(yīng)用。第三腦室底造瘺術(shù)主要用在替代梗阻性腦積水患者的 CSF分流術(shù)，用于腦室沒有接受放療的非感染性以及非出血性梗阻性腦積水的病例。

外傷后腦積水由于其發(fā)病分為急性和慢性，所以臨床表現(xiàn)也不一樣。除原有腦挫裂傷和SAH以及顱內(nèi)血腫這些癥狀外，還有以下幾種表現(xiàn)，①急性外傷性腦積水呈進(jìn)行顱內(nèi)壓增高，腦挫裂傷程度較大，受傷后長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，通過排除血腫和減壓手術(shù)，甚至是激素這些方法的處理后，意識(shí)仍不能恢復(fù)正常。患者顱內(nèi)壓持續(xù)升高，減壓窗腦膨隆，腦脊液蛋白含量升高，顱內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)異常殘留以及遲發(fā)血腫的痕跡，所以多數(shù)醫(yī)者會(huì)診斷為為遷延性昏迷以及植物人。②慢性外傷性腦積水慢性病例大部分表現(xiàn)是正常顱壓腦積水，自傷后至有腦積水癥狀平均為9個(gè)月左右，提出都不到1年。患者大多數(shù)表現(xiàn)為肌力正常的情況下運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)有障礙以及膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力。往往會(huì)有記憶力極差、不愿與人交談、走路需要人攙扶、神經(jīng)變性等臨床表現(xiàn)，也有時(shí)會(huì)出現(xiàn)大小便失控以及情緒暴躁等情況[2]。病情發(fā)展很慢，狀況時(shí)好時(shí)壞。測(cè)壓時(shí)腰穿以及腦室內(nèi)壓力大都均無異常，腦脊液蛋白含量上升。眼底檢查也沒有視盤水腫情況出現(xiàn)。③腦外傷病情較重的患者，通過盡快的相應(yīng)的治療后，雖然病情得到了控制，但是患者無法恢復(fù)正常意識(shí)，甚至出現(xiàn)新的神經(jīng)受損體征時(shí)，要馬上進(jìn)行影像學(xué)檢查，查看是否有急性腦積水。此外，腦外傷后長(zhǎng)期有癡呆、行動(dòng)障礙以及小便不能自控的患者，要接受CT以及MRI檢查，如果檢查得知腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腰穿是壓力適當(dāng)，放射性核素腦脊液成像檢查，對(duì)腦積水診斷也有重要價(jià)值，根據(jù)核素在腦室內(nèi)滯留的時(shí)間對(duì)判斷腦積水的嚴(yán)重程度很有幫助。

本組6例輕型顱腦損傷都是通過CT顯示沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性腦積水大部分因?yàn)槟X脊液回流以及吸收障礙造成的，蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要機(jī)制。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，輕型顱腦損傷患者腦干會(huì)有點(diǎn)狀出血和水腫。由于中腦平面的損傷導(dǎo)致腦干腫脹，壓迫中腦導(dǎo)水管，造成導(dǎo)水管阻塞可能是輕型顱腦損傷出現(xiàn)腦積水的病因之一。顱腦損傷后腦積水的發(fā)生率報(bào)告差別較大，外傷后腦積水發(fā)生率報(bào)告差異懸殊，原因是統(tǒng)計(jì)病例的基礎(chǔ)不一樣[3]，雖然外傷后腦積水大部分是出現(xiàn)在重型顱腦損傷，可是輕型顱腦損傷也會(huì)出現(xiàn)，本組有6例，其中包括2例 3 歲外傷患兒。因此，在臨床工作中對(duì)輕型顱腦損傷發(fā)生腦積水的可能性也不要忽略。此外，做好外傷性腦積水的診斷與預(yù)防很重要。外傷后腦積水由于其發(fā)病分為急性和慢性，所以臨床表現(xiàn)也不一樣。除原有腦挫裂傷、SAH、顱內(nèi)血腫等臨床癥狀外，還有急性外傷性腦積水與慢性外傷性腦積水，其預(yù)防手段主要有：顱腦損傷后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，要立即采取腰穿放腦脊液；開顱術(shù)后，放置引流，盡量引出血性腦脊液；腦室出血，置腦室引流，若發(fā)現(xiàn)血凝塊，則需要注入尿激酶溶解血凝塊[4]。嚴(yán)重的腦挫裂傷以及SAH病例要盡早行腦室穿刺引流以及腰穿放出血性CSF，只要是嚴(yán)重腦創(chuàng)傷，若可以早期施行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，并順利排出血性腦脊液，可降低后期腦積水的發(fā)生率。

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編輯/申磊