腹腔鏡膽囊切除術后殘余膽囊的診治分析

摘要：目的 探討殘余膽囊的病因、診斷及治療方法。方法 對21例殘余膽囊患者的診斷、治療以及治療結果進行分析。結果 21例殘余膽囊切除術患者均痊愈。結論 腹腔鏡膽囊切除術應選擇恰當的手術時機，嚴格按規程操作避免遺留殘余膽囊。殘余膽囊手術應明確解剖，徹底切除殘余膽囊，同時注意合并膽總管結石的處理。

關鍵詞：殘余膽囊；膽囊切除術；治療效果

Clinical Analysis of Residual Gallbladder after Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Zuo，WANG Hai-yan，YUE Ya-ping，HE Kang

（Department of Hepatobiliary Surgery，Armed Police Xinjiang Corps Hospital，Urumqi 830069，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To investigate the etiology， diagnosis and treatment of residual gallbladder. Methods 21 cases of residual gallbladder disease diagnosis， treatment and outcome were analyzed. Results 21 cases of residual cholecystectomy patients were cured. Conclusion We should choose the appropriate operation time of laparoscopic cholecystectomy， strictly according to operating procedures to avoid residual gallbladder. Residual gallbladder operation should be clear anatomy， thorough resection of residual gallbladder， at the same time pay attention to deal with common bile duct stones.

Key words：Residual gallbladder；Cholecystectomy；Therapeutic effect

我國膽囊結石、膽囊炎的發病率逐年增高，腹腔鏡膽囊切除術作為一種有效的治療方法被廣泛采用。隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展和普及，膽囊切除術后殘余膽囊的發病率隨之增高。所謂殘余膽囊，指膽囊切除術時因各種原因無法完整切除膽囊至膽囊頸或壺腹殘留或膽囊管余留過長（>1 cm）。殘余膽囊并發炎癥或結石則需二次手術治療?，F將我院2007～2013年收治的21例殘余膽囊的診斷、治療及預防情況進行討論如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例中，男8例，女13例；年齡28～65歲，平均42.6歲。其中急性膽囊炎并結石5例，并發慢性膽囊炎并結石15例，并發膽總管結石1例。首次手術時間在1～12年。其中急診手術5例，占25%。擇期手術16例，占75%，均行腹腔鏡膽囊切除術。

1.2臨床表現 主要表現為上腹或右上腹不適、脹痛，少數出現絞痛，間隙性發作，部分患者伴肩背部放射痛。但首次癥狀出現時間不等。本組出現時間為術后1月～10年。本組病例中11例以右上腹絞痛伴惡心、嘔吐為主；2例癥狀逐年加重，最終以右上腹絞痛、寒戰、高熱伴黃疸入院；其余8例在膽囊切除術后感上腹不適、隱痛、悶脹，厭食油膩。

1.3診斷 患者既往有腹腔鏡膽囊切除手術史，出現上述臨床表現者應懷疑殘余膽囊的診斷。查體本組中2例出現皮膚、鞏膜黃染；21例均有右上腹壓痛，其中2例伴反跳痛及肌緊張，9例患者Murphy征陽性。B超檢查提示殘余膽囊者4例；殘余膽囊并結石者15例；殘余膽囊并膽總管結石1例。B超檢查陰性者1例。1例B超檢查陰性者進一步行MRCP檢查提示膽總管結石。

1.4治療 21例患者在術中證實為殘余膽囊，其中4例膽囊管余留過長（1～2.5 cm）；7例為膽囊頸部殘留并結石；10例為膽囊壺腹部殘留，其中8例伴殘留結石。2例為殘留膽囊管擴張、膽總管擴張，伴膽總管下段結石。19例殘余膽囊患者12例行腹腔鏡殘余膽囊切除，7例行開腹殘余膽囊切除術，2例合并膽總管結石患者行殘余膽囊切除加膽道探查取石。

2結果

21例殘余膽囊切除術患者均痊愈，腹脹痛、不適等臨床癥狀消失。其中1例2年后復發膽總管結石。

3討論

3.1病因 膽囊切除時膽囊管保留的建議長度為0.3～0.5 cm，但由于各種原因而釀成的殘留病變如殘留膽囊、膽囊殘端結石、膽囊管過長、膽囊管結石等，隨著膽囊切除手術的增加而時有發現[1]。膽囊管的解剖變異是造成膽囊殘留病變并進而導致臨床癥狀的原因之一。膽囊管平均長3～4 cm，約25%大于5 cm。膽囊管與膽總管匯合的方式分3型，最多的成角型，占64%；其次是平行型，膽囊管與膽總管并行一段距離后匯入膽總管，占23%；第三為螺旋型，可經肝總管的前方或后方繞至肝總管的左側開口，占13%[2]。膽囊三角區炎癥較重，充血、水腫且與周圍組織粘連，導致前次手術時解剖不清、切除不全、殘留過長的膽囊管，甚至在Hartmann囊處就切除膽囊。尤其在腹腔鏡膽囊切除術中，由于粘連或脂肪堆積使膽總管顯露不甚清楚，往往較遠離膽總管分離解剖膽囊管，有意識保留較長的膽囊管。殘留的膽囊及殘留過長的膽囊管內尚有殘留的結石；無殘留結石的膽囊管殘端也可逐漸擴張形成小膽囊，由于其并無收縮功能，故而發生炎癥或再形成結石從而造成腹脹痛等上述殘余膽囊綜合征表現。

3.2預防 首先恰當選擇手術時期，不是所有的急性膽囊炎、膽囊結石患者均須急診手術治療。急性炎癥期局部充血、水腫、粘連，此時手術時出血較多，Colot三角解剖困難，易造成殘余膽囊。大部分患者可行抗炎治療，待充血、水腫消退后手術。少數必須急診手術者在膽囊切除中保證良好的麻醉效果和手術視野的顯露，按手術操作規程精心細致地操作，正確解剖Colot三角。結扎膽囊管時強調準確結扎膽囊管（距膽總管開口處0.3～0.5 cm），應使膽總管及膽囊管處于原位松弛狀態，過度牽拉使膽總管成角，影響正確判斷及結扎。避免腹腔鏡下顯露不清強行切除，不但容易切除不全遺留殘余膽囊，而且容易造成膽道損傷。

3.3診斷 患者既往有膽囊切除手術史，反復出現右上腹疼痛、惡心、噯氣、腹脹等癥狀，排除其他胃腸道疾病者均應考慮本病可能。行肝膽胰脾B超檢查可發現殘余膽囊及結石，診斷率高。本組僅有1例B超檢查陰性。MRCP檢查可進一步明確膽道情況，對合并膽道結石者診斷率高。

3.4治療 一旦確診，一般應再次手術治療，切除殘余膽囊。但由于二次手術切口下、肝臟面的廣泛粘連，造成手術難度較大。良好顯露手術視野，仔細分離粘連，徹底解剖Colot三角，明確膽囊管與膽總管、肝總管匯合處后切除殘余膽囊和殘留過長膽囊管。粘連嚴重，難以明確上述三管關系者，可開腹手術，先剖開膽囊，取出結石，在手指引導下或將探子插入膽囊管再暴露膽囊管，解剖膽囊三角。有條件者可結合術中膽道造影幫助明確解剖關系，降低手術風險。

參考文獻：

[1]石景森，杜充學.膽道手術后常見并發癥的防治[J].肝膽外科雜志，2001，9（6）：405-406.

[2]黃志強.黃志強膽道外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，1991：15.

編輯/孫杰