論醫療保險付費方式的思索—總額預付的利與弊

摘要：目的 對醫療保險總額預付進行探討，探究良好的醫療保險付費方式。方法 對試點醫院和對照醫院的醫療保險指標運用倍差法進行比較。結果 總額預付的醫院的服務質量得到提升，對于患者而言住院的時間也縮短了，讓醫療保險支付水平有所提高。結論 對于醫療保險付費方式采用總額預付能夠取得良好的效果，但是總額預付在實際運用中也有一些弊端，因此，在提高整個醫院醫療保險費用的管理方面我們應該考慮多種方式相結合。

關鍵詞：醫療保險；付費方式；總額預付；利與弊

人社部社保中心在2011 年對醫療保險付費方式進行了改革，要求推行醫療保險付費方式采取總額預付方式，率先選取了上海市、河北省保定市、廣東省中山市等幾個城市作為試點，主要是為了維護醫療參保人員的合法權益。該政策對醫療的服務質量、平均住院日、次均費用等進行了指標分析。本文主要將總額預付的試點醫院和非試點醫院進行相同醫療保險指標的對比，采用倍差法對醫療保險指標進行分析，在肯定醫療保險總額預付的優良效果的前提下，對總額預付在實際生活中所面臨的弊端進行分析，希望為總額預付作為一種新型的醫療保險付費方式在實施方面提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我們選取了上海市4家三級甲等綜合醫院作為樣本，它們都采用的是醫療保險總額預付方式，我們叫做干預組。另外，我們選取了與干預組同等級別的，實力相當的醫院作為對照組，這一組是沒有參加醫療保險總額預付的。利用倍差法對兩組數據進行對比分析，為我們研究總額預付的利弊提供分析資料。

1.2方法 在對數據進行分析時我們采用的是倍差法，這種方法在評價政策影響方面也有所運用，目的在于評價一項政策在給接受對象的影響的好壞。它是一種計量方法，從我們的樣本庫中非隨機的選取兩個樣本作為調查對象，分為政策干預組和非政策影響的對照組。運用一定的計算方法對政策干預和非政策干預的數據進行分析，看看指標的變換量，從這個變化量的差值我們能夠清楚地看到政策對于干預組所產生的影響和作用。

2 結果

2.1關于醫療保險總額費用的控制情況分析 我們在2012年7月～12月對4家上海市的三級甲等綜合醫院的醫療保險費用總額進行了調查，發現這些保險費用總額比我們的總額預付管理指標高，超出的比例大概在1%～5%之間，這個比例是以2011年7月～12月醫院的醫療保險費用總額作為參考基數的，可以看出這4家醫院的實際醫療保險費用的真正的增長幅度在11%～14.2%，這個幅度比上海市其他未采用總額預付方式的三級醫院的增長幅度低的，它們的同比增長幅度達到18%。

2.2關于醫療保險中的次均費用變化情況分析 上海市的這4家試點醫院在管理上主要側重于醫院?？铺厣?、對醫療保險報銷目錄調整等方面，這些因素都會影響到次均費用水平。在日常的管理中，這些因素的調控難度也比較大。我們采取倍差法對選取的試點醫院的住院次均費用進行分析，發現它們的下降的幅度比較法，門診方面的費用降低的幅度小。

2.3關于醫療保險服務量變化情況分析 作為影響醫院服務質量增長情況的重要因素，對醫療保險政策的調整起著重要作用。我們可以采取擴大醫療保險藥品目錄和提高基金支付比例等手段來滿足不斷增長的醫療需求。我們選取的干預組的4家醫院和對照組的醫院都是對整個上海市的醫療保險患者開放的，那么作為患者不用選擇定點就能進行醫療報銷，在預約掛號和服務流程的優化方面并沒有什么區別，可是試點醫院在門診人次增幅上超過了15%。

2.4關于住院費用醫療保險支付比例變化情況分析 住院費用醫療保險支付比例能夠很好的體現一個城市的醫療保障水平，國家規定（十二五）期間要將醫療保險支付比例提高到75%左右。目前上海市的醫療保險水平也接近這一水平，尤其是在采取總額預付的試點醫院，醫療保險基金支付比例明顯比其他醫院高很多。

3 討論總額預付的利與弊

3.1醫療保險總額預付的優勢比較突出，試點效果明顯 從上海市的4家總額預付試點醫院的現狀可以看出，醫院的服務質量和管理水平都有所提高，這給我們建立醫療保險對醫療費用增長的改革提高了經驗。在醫院進行試點的時候，整個醫院的服務質量大幅得到提升，醫院的平均住院日也減少了，對于基金支付水平而言，這也得到了穩步提升。從某種程度上看，這種方式是有利于解決當先看病難和看病貴的問題，減輕了醫療患者的負擔。

在這種方式下，醫務人員將原來的\"總量大，收入高\"的觀念改變了，以提高醫療保險基金的使用效率作為目標，醫院也加強了這方面的管理[1-3]，實行分類管理，不同的科室按照不同的指標進行管理，讓整個醫院的管理呈現精細化的發展。

3.2醫療保險總額預付的弊端分析 現在大多數城市都采用醫療保險總額預付的方式，有的醫院采用把總額預付方式作為主要方式，同時將其他方式和他相結合。這些方式在實施的方式上表現出不同的特點，但是對于控制醫保支出和讓醫院醫療服務規范等作用方面都有顯著的成績。對于整個醫療保險付費方式而言，它是一把無形的\"雙刃劍\"，當我們把醫療費用控制下來了，那對于醫院的其他的醫療服務行為就有負面的影響，醫院對有的患者采取推諉的方式，有的醫院將更大的費用負擔傳遞給參保的患者。在管理上，醫院領導把總額度劃分到各個科室，把患者的\"平均住院天數\"以及\"次均費用\"等作為醫生需要完成的任務要求，那么最終是侵害參保人員的權益的，然后又把矛盾指向了相關的醫保部門。這就需要在不斷探索中解決。

參考文獻：

[1]李凱，等.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院服務量及患者費用影響研究-基于倍差法的分析[J].中國衛生經濟，2012，04：62-64.

[2]楊天佳，等.平均住院日定義和標準探討[J].中國衛生質量管理，2009（4）：14-16.

[3]北京市人力資源和社會保障局.關于基本醫療保險基金實行總量控制的通知（京人社醫發）[2011]204號）[Z] 2011.

編輯/哈濤