糖尿病視網膜病變圍手術處理要點概述

摘要：目尿病視網膜病變近些年來發病率不斷上升。同時，糖尿病患者的眼科手術準備，本身也是較為棘手、需要周詳處理的問題。綜合以上兩者，糖尿病視網膜病變圍手術期的處理，以及相關的出院指導，對于治療效果和延緩復發，有著重要的意義。

關鍵詞：糖尿病；視網膜病變；手術

近年來，我國糖尿病患者不斷增加，作為其最常見的并發癥之一，視網膜病變是一個潛在的巨大威脅。由于檢查手段的相對不足，治療依從性等問題，許多患者都可能延誤治療的最佳時機，或者在治療后因血糖控制不佳而出現病情惡化，最終需要反復激光光凝手術或玻璃體切割手術緩解視力下降等癥狀[1]。圍手術期的相關處理顯得尤為重要，它在增加患者治療的依從性，緩解焦慮、抑郁等心理問題，保持手術后療效等方面，有著重要作用。以下從幾個方面進行總結。

1 心理狀況評估和指導

無論對于糖網患者，還是其他眼疾病患者，一旦進入手術治療的階段，幾乎都存在較為明顯的心理負擔，這對患者疾病的轉歸和視力恢復不利[2]。而手術方案時間短，復診次數少，健康宣教知識掌握情況好的患者，其焦慮、抑郁和治療依從性明顯具有優勢。

另一方面，由于糖尿病屬于身心疾病，機體應激反應、情緒狀況都可能影響血糖的高低。心理評估的方法可以運用醫生或護士的心理評估單，國內常用的抑郁和焦慮的量表以及糖尿病知識掌握程度評估單等方法實施，并根據個體化的差異，有針對性的、系統和有步驟的進行糖尿病以及并發癥知識講解、保持血糖穩定的用藥方法和飲食管理、血糖控制不好導致視網膜病變的機理和后果等。

對于激光和玻璃體切割術治療的效果，大部分可以適當提高視力，也有一部分術后視力沒有提高，僅僅只是阻止視網膜病變的進一步惡化[3]。對于后者，更要在術前和術后靈活做好相關的診療和心理指導，去除患者心理負擔和疑惑，防止醫患糾紛的發生。

2 手術前后糖尿病的監測與控制

2.1術前 由于此類患者都存在眼科疾患之外更基礎性的問題，就是糖尿病。糖尿病本身增加了手術的風險性和術后的恢復情況，因此術前血糖的控制尤為重要。原則上是將血糖控制到正常值范圍最優，但實際操作中，對于輕型和較輕型患者，單純用飲食或飲食加口服降糖藥，空腹血糖控制在6.0～8.9mmol/L以內，術后能較快恢復飲食者，不必做特殊處理。同時由于糖尿病的個體差異較大，且容易受諸多外部因素影響，術后仍要嚴密監測血糖、尿糖和及酮體等指標；對于中、大型手術，且空腹血糖在8.3mmol/L以上者，術前3d至術后7d停用口服降糖藥，改用胰島素，使血糖達到或接近正常水平。

術前除了控制血糖，也要防止低血糖的發生，給予充足的碳水化合物，使肝糖原儲備足量，一般主張手術時血糖控制在5.55～13.88mmol/L是安全的[4]。可根據患者的情況靈活掌握，對于Ⅰ型糖尿病患者，由于血糖波動較大，更應當靈活對待。

2.2術后 術后早期患者處于應激狀態，使用糖皮質激素等因素，患者血糖可能出現不穩定或升高，4～6次/d監測血糖，選擇空腹、餐前、餐后2h、睡前及凌晨2～3點檢查，同時仍要警惕夜間低血糖反應發生。

3 術后疼痛的監測和控制

患者術后出現疼痛的原因有眼壓高，除疼痛外還有惡心、嘔吐和胃納差；縫線刺激；角膜上皮缺損等。疼痛使得腎上腺素、糖皮質激素分泌增加，抑制胰島素的分泌和外周組織對糖的利用，從而使得血糖增高。對于眼壓增高引起的疼痛者，術后要給予甘露醇快速靜滴或者口服乙酰唑胺、局部滴眼藥水控制眼壓。同時保持呼吸道和大便通暢，避免感冒、用力咳嗽和打噴嚏；對于縫線刺激和角膜上皮缺損者，除了充分的營養支持外，可給予貝復舒眼藥水滴眼并包扎患眼促進角膜生長，或佩戴角膜接觸綁帶鏡促進修復；最后要保持正確體位，玻璃體腔注硅油者告知強迫體位的重要性，由于長期固定體位引起不適疼痛導致眼壓升高，告知患者可采取面朝下俯臥位、頭低放于交叉兩手臂間坐位或側臥位，適當進行體位調整，也可在散步時使保持頭低，下頜抵胸，但不可仰臥位，面朝上。保持體位16h/d以上，睡眠期間可適當平臥休息，直至3～6個月后硅油取出。

4 手術后的飲食

患者飲食恢復后，醫生、護士和營養師要與患者一起制定飲食計劃，嚴格控制飲食。對于由于術后疼痛或眼壓高引起嘔吐，胃納差的患者，要通過胃腸內或胃腸外給予營養支持。

5 出院指導

許多患者出院后，可能因為血糖控制不佳而使得延緩效果不好，較快又回到醫院尋求治療。因此出院宣教是非常重要的一環，包括再一次準確告知患者控制血糖的重要性，以及正確口服降糖藥或皮下注射胰島素的方法，檢測血糖3～4次/w；詳細告知患者糖尿病飲食的安排；教會患者正確滴注眼藥水和使用眼藥膏的方法；生活方式方面，6個月內不得劇烈運動，戒煙戒酒，規律運動和休息，注意用眼衛生，防止長時間看書或使用電腦，致使用眼疲勞。出現視力變化或者其他身體癥狀，都必須及時復診。

參考文獻：

[1]崔穎.廣東省東莞市糖尿病視網膜病變流行病學研究[D].南方醫科大學，2013：41.

[2]鄧湘慧，李紅瑜，等.眼科手術住院患者的心理健康狀況及相關因素分析[J].中國臨床心理學雜志，2010，18（2）：192-193.

[3]謝春蕾，林安娟，等.玻璃體切割聯合手術治療增殖型糖尿病視網膜病變64例療效觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志，2009，3（12）：361-362.

[4]鐘學禮，主編.臨床糖尿病學[M].上海：上海科技出版社，1991：293-296.

編輯/哈濤