關節鏡下滑膜切除術治療膝關節PVNS療效分析

色素沉著絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS） 是一種好發于關節、腱鞘、滑囊的慢性滑膜疾病。我院自2010年8月～2013年9月對收治的膝關節絨毛結節性滑膜炎患者給予關節鏡手術治療，療效確切，報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男21例，女11例，年齡16～72歲，平均30.4歲，左膝18例，右膝14例，有外傷史的10例，病程3m～2y。主要臨床表現為患膝關節酸痛與腫脹，活動受限；部分病例局部發熱，多數病例有關節抽液史；體溫不高，血常規、血沉、類風濕因子未見異常；X線平片檢查16例有關節軟組織腫脹影，3例關節骨質破壞；29例MRI顯示滑膜的絨毛狀或結節狀的隆起以及關節間隙周圍的軟組織腫塊。

1.2方法 麻醉生效后，止血帶下手術。常規膝前內、外側入路置入關節鏡及器械，反復沖洗關節腔內積血、積液至視野清晰，依次觀察膝關節各室結構、滑膜病變程度及關節軟骨、半月板、交叉韌帶受累情況，典型病變組織送病理檢查。鏡下見滑膜明顯增生肥厚，呈暗紅色或黃褐色，觸之易出血。鏡下可見絨毛結節樣改變，絨毛長者1.5 cm，短者相互融合成1～3cm不等黃褐色或黃白色質韌結節。按順序刨削避免遺漏，刨削滑膜至淺層后用等離子刀汽化止血、燒灼殘面，要重視股骨髁側面、髁間窩、交叉韌帶等容易忽略部位滑膜病變，避免在視野不清區域操作[1]，必要時輔以后側入口徹底切除清理。對關節內同時合并有其他病變者給予病灶清除，關節清理。本組半月板撕裂修整成形7例，關節退行改變行清理術4例。

1.3術后常規處理 ①彈力繃帶對患肢適度加壓，抬高患肢，48h內冰敷止血和減輕疼痛；②早期功能鍛煉，24h即可股四頭肌無張力收縮，避免患肢腫脹和血栓形成；3～5d扶拐患肢部分負重練習，5～7d可完全負重；③術前功能障礙的患者術后CPM機輔助鍛煉。

1.4統計學方法 采用 SPSS17.0統計軟件進行分析，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

病理檢查證實均為PVNS，19例患者術后關節穿刺抽液，積液量平均（21±6）ml，均在2w內出院。術后患膝疼痛、腫脹均減輕或消除，關節活動范圍接近或恢復正常。隨訪0.5～2y，術前、術后3個月Lysholm膝關節功能評分分別為（55.2±3.9）分、（90.1±6.8）分，IKDC膝關節功能主觀評分分別為（38.3±4.9）分、（88.1±3.9）分；組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。1例彌漫型PVNS患者8個月后復發，再次行關節鏡手術發現滑膜絨毛增生病變主要位于后側關節囊，而原手術區域多為纖維組織，說明復發主要與上一次手術滑膜切除未徹底有關。

3討論

PVNS80%見于膝關節[2]，特點是滑膜高度增生、含鐵血黃素沉著和絨毛結節形，好發生于男性青壯年，其病因考慮與創傷、炎癥、脂肪代謝紊亂及腫瘤性因素有關[3]。表現為關節腫脹，酸痛，關節穿刺液呈暗紅色或淡黃色[4]，MRI能顯示滑膜絨毛、軟組織腫塊及結節隆起[5，6]，滑膜組織病理檢查是診斷 PVNS 的\"金標準\"[7]。早期診斷、及時治療對提高PVNS臨床療效起著重要作用[8]，病程長者易侵犯半月板、軟骨面以及交叉韌帶等部位，復發的風險增加。傳統開放手術能徹底切除病變滑膜，但常造成膝關節術后功能障礙。關節鏡技術的普及，鏡下滑膜切除治療PVNS成為臨床常用方法。關節鏡下滑膜刨削、殘面燒灼汽化對局限型PVNS療效確切，而彌漫型除關節鏡術外，局部還要輔以放療。本組27例局限型PVNS，我們稍擴大刨削范圍，徹底切除病灶組織，術后無1例復發；而彌漫型PVNS滑膜病變累及整個關節腔，尤其是合并關節面及骨質破壞者，很難全部切除病變，本組5例彌漫型PVNS關節鏡手術后1例復發。

關節鏡手術優點在于：①關節鏡檢查同時診斷，同時微創取病理；②提供良好的關節內視野，準確了解病變部位，減少復發；③刨刀刨削和等離子刀消融燒灼，徹底切除病灶并止血，避免血腫形成、復發及關節粘連；④同時處理軟骨、半月板和交叉韌帶存在的病變[9]；⑤手術創傷小，并發癥少，術后疼痛輕，可早期功能鍛煉[10]。

總之，關節鏡下切除病變滑膜治療膝關節PVNS，手術創傷小，恢復快，關節功能恢復良好，是一種安全有效、切實可行的微創治療手段，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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編輯/申磊