城鄉二元制社會結構下的鄉村醫生轉型之路

摘要：目的 提供一種新的鄉村醫生轉型方案。 方法 針對目前醫改中鄉村醫生轉型的主流方案，結合目前社會實際分析。結果 目前常見的的鄉村醫生改革方案并不是最實際的使用方案。結論 定崗不定編的方案是一種新選擇。

關鍵詞：鄉村醫生改革； 定崗不定編； 經濟有效； 鄉村醫生轉型方案新選擇

隨著醫改的深化，鄉村醫生轉型這個話題是繞不開的。鄉村醫生何去何從？這是每個鄉村醫生必須面對和思考的社會問題。2013年2月20日國務院辦公廳發布關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見。提出，鼓勵有條件的地方采取多種方式適當提高鄉村醫生的養老待遇。支持鄉村醫生參加城鄉居民社會養老保險，按規定領取養老金。鼓勵有條件的地方采取多種方式適當提高鄉村醫生的養老待遇。地方政府可以采取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉村醫生的保障和生活困難問題，具體辦法由地方政府制定。意見要求，全面落實鄉村醫生補償政策。明確村衛生室和鄉鎮衛生院的基本公共衛生服務任務分工和資金分配比例，原則上將40%左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔，考核后將相應的基本公共衛生服務經費撥付給村衛生室，不得擠占、截留和挪用[1]。希望能穩定三級醫療網的網底。全國人大代表馬文芳在兩會中的提案《關于提請全國人大常委會做出\"比照民辦教師，解決鄉村醫生身份及待遇決定的\"的議案》建議將鄉村醫生的人事關系納入鄉鎮衛生院管理，提供一定工作經費和人員工資，解決鄉村醫生的基本生活需求，同時盡快出臺鄉村醫生養老政策，希望惠及全國102萬的鄉村醫生和衛生員[2]。比照民辦教師轉正的方案可能是廣大鄉村醫生期盼的一種改革方案。我國民辦教師轉正自1979年開始，歷時20年，到2000年全國民辦教師轉正共計199.39萬人，連同招（民師招生）退（退休）和自然減員，共計消化民辦教師200萬人[3]。按照中國政府網公布的國務院關于關于規范農村義務教育學校布局調整的意見、關于加強教師隊伍建設的意見和關于深入推進義務教育均衡發展的意見。我國將依法保證教師平均工資水平不低于或高于國家公務員平均工資水平[4。原來的民辦教師普遍享有事業單位的工資標準和保險待遇。如果鄉村醫生亦參照這個標準去做，那么按照目前最低工資標準計算，加上五金一險，每年至少需要花費數百億元。對于中央政府和各級地方政府來說，都是一個沉重的負擔。在城鄉二元制社會結構下，轉正后要遷戶口，放棄農村戶籍，就是放棄了作為農民所擁有的土地、集體土地上的房屋等權利，若遇到拆遷那么連住的地方都會失去，這些也是需要慎重考慮的問題。所以這個方案目前的可操作性不佳。

農工民主黨中央從2008年開展的\"農村醫療衛生\"考察調研顯示，村醫承擔了大量的基本公共衛生和基本醫療服務。鄉村醫生收入低，政府財政補貼不到位。雖然全國23個省（區、市）制定了\"鄉村醫生公共衛生服務補貼政策\"，但多采取省、縣財政分擔的辦法，由縣財政負擔的部分大多難以落實。各地補助水平差異較大，部分地區補貼水平偏低在村衛生室實行\"藥品零差率銷售\"的政策后，鄉村醫生的生存問題將更顯突出[5]。2012年我做公共衛生服務，完成三大類12項內容，共計15個類別，并通過考核，得到的報酬大約4000元。就算中國2013年基本公共衛生服務經費補助標準將提升至人均30元[6]。按照本村人口816人估算，大約有24480元。按照國務院《意見》[1]。到鄉村醫生手上可以達到9792元。我所在的村在浙江東南沿海，村衛生室用房為向私人租賃，每年房租1萬元（友情價），水電費、醫療機構保險費、寬帶費、醫療廢棄物處置費、城鎮職工養老保險費用（全部自繳），不算其他的運營費用，單這幾項總數早就超過2萬5千元了。按照我在本區內的調查，全區200多家村衛生室由政府或村委會提供業務用房的沒有，均為租賃或自有私房。除因衛生室所處地段不同造成運營成本的差異外，基本運營成本相差不大。按照2012年國家統計局臺州調查隊抽樣調查數據顯示，臺州市人均可支配收入為33979元。扣除居民消費價格上漲的影響，實際增長8.9%，實際增速較2011年提高3.5個百分點[7]。而若完全實施藥品零差率銷售的政策，僅靠公共衛生服務補貼，鄉村醫生收入將成為負數，如何能留得住人？

作為一位在農村工作了17年的鄉村醫生，我認為定崗不定編是一個比較實用的方案。定崗不定編就是政府提供一個鄉村醫生職位，含業務用房（可在原衛生室基礎上改造或租賃業務用房，以節約財政支出）、基本藥物（零差價銷售）、農醫保門診（醫事服務費支付轉移）、公共衛生服務補貼（用于購買公共衛生服務）、五金一險、必須的開支（水電費），不再提供其他工資獎金。財政支付費用只對崗位不對人，鄉村醫生崗位競聘上崗，不轉正不給指標。競聘上崗的衛生室醫師需按政府要求完成各項服務，并接受村民服務滿意度評價和政府定期考核。考核通過的留任，不通過的下崗。見圖1。

即將年滿60歲或已超過60歲的鄉村醫生（原赤腳醫生），屬于歷史遺留問題，他們已完成了自己的使命，應當享受退休待遇，由政府包干[8]。

財政部科研所副所長劉尚希曾在中國衛生撰文說醫療服務的激勵與約束是一個包含效率與公平，理性與情感，利益與正義，法律與道德等多維因素的復雜問題，對我國來說，是當前醫改中的一項急迫任務，對于當前探索性的做法要對基層醫療衛生機構\"核定任務、核定收支、考核績效、給與補助\"[9]。定崗不定編完全符合他對醫改的定位。在此基礎上，村衛生室可以開展增值服務，提供非零差價藥物（按原先一體化模式由政府統一配送），以增加醫師收入。見圖2。

圖2

此方案有點類似于公立醫院的分級醫保報銷制度，分為自費和醫療保險報銷的不同處置方案，不同的是，大醫院專科化為主，主要治療疑難雜癥，因為很少存在競爭現象（特別是在3～4線城市），因患者對自身疾病認識度低，以及對專家的信任和依賴，患者選擇治療手段的可能性不大。而在社區，特別是鄉村，醫生主要從事全科醫療和預防保健、公共衛生服務為主，處理常見病多發病，同業競爭激烈，患者選擇機會多，一旦出現服務不滿意等情況就會用腳投票，為了自身的利益，醫生必須提高服務質量，提高服務對象的滿意度，這就形成了競爭機制。引入定崗不定編方案的好處是①實現現有資源的最大優化，最大程度的減少政府財政支出。②形成了鄉村醫生間的競爭，要想獲得理想的收入，必須提供優良的人性化服務，安全有效的診療，相對低廉的價格，并倒逼醫生積極參加學習，提高技術。③有獲得高收入的可能，就有崗位吸引力，能夠調動勞動積極性，不會造成吃大鍋飯那樣人浮于事的結局。④因為是政府提供的崗位，背靠政府，在發生醫療糾紛時，相對硬氣，平時工作相對膽大一些，就不會造成現在因怕糾紛而故意推諉病患的現狀[10]。⑤固定收益加多勞多得也是同工同酬，按勞分配原則的體現，在公平競爭下獲得尊重和回報的預期可以引領新生代醫師加入鄉村醫生行列，有利于鄉村醫生隊伍的長期穩定和發展。6.通過創造公平競爭的醫療市場環境，促進醫療資源的合理使用，推動醫療服務質量和水平的提高，有助于緩解看病貴看病難的問題[11]。

定崗不定編的方案是目前眾多鄉村醫生改革方案中的一種新選擇，通過引入定崗不定編機制，也就是引入了相對公平的競爭機制，相信通過政府和廣大鄉村醫生的共同努力，鄉村醫生這個歷史遺留問題一定能夠圓滿得到解決。

參考文獻：

[1]中國新聞網[N].《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》公布2013.02.20

[2]新聞中心-中國網 news.china.com.cn[N].鄉村醫生馬文芳：希望出臺鄉村醫生養老政策2013.03.04

[3]王殿青.中國民辦教師轉正研究[D]. 華中師范大學2009.05.01

[4]紅網-瀟湘晨報[N].國務院：保證教師平均工資不低于公務員平均水平（2012.09.08）

[5]中國經濟時報 劉慧[N].農工民主黨中央委員會：鄉村醫生何時轉正（2009.03.07）

[6]紅網-瀟湘晨報[N].中國2013年基本公共衛生服務經費補助標準將提升至人均30元2013.03.19

[7]臺州市統計局[Z].2012年我市城鎮居民人均可支配收入增長11.4%（2013.03.20）

[8]浙江省人力和社會保障廳[Z].《關于調整城鄉居民社會養老保險部分參保人員待遇政策的通知》（浙人社發〔2011〕222號）2011.07.02.

[9]劉尚希. 激勵與約束：公立醫療機構改革的難題[J].中國衛生， 2010，1：27

[10]李鋼.現代是醫生害怕治病救人的年代[D].好大夫在線，2008.11.03

[11]蔡江南. 創造公平競爭的醫療市場環境[J].中國衛生，2010，1：26

編輯/王海靜