妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝（AFLP，acute fatty liver of pregnancy）是一種罕見的妊娠期特發性疾病，短期內可發生多器官功能衰竭，常可危及產婦和胎兒生命。AFLP多發于妊娠晚期或產后初期階段，常見發生于初次妊娠、多胞胎妊娠、有一男性胎兒者或有先兆子癇孕婦。AFLP患者中產婦死亡率為12.5%～18%，新生兒死亡率為7～66%[1]。我國目前尚無相關的流行病學數據。妊娠期急性脂肪肝的早期診斷和盡早終止妊娠對降低母嬰死亡率至關重要。

1病因

妊娠期急性脂肪肝的確切病因未明。許多學者認為與線粒體脂肪酸氧化過程中的酶缺陷有關[2]。證據表明AFLP發生與3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase（LCHAD）的長鏈活性缺陷有關，畸形的脂肪酸氧化后可能產生毒性，導致肝功能損傷[3]。當母體與胎兒均有這種酶的表達缺陷時，同樣導致罕見的AFLP的出現。

2臨床病理

AFLP的臨床表現與其它類型的急性肝衰竭共有的凝血功能異常有關。孕婦表現為難以緩解的惡心、嘔吐、腹部疼痛，幾天后出現黃疸。實驗室檢查包括轉氨酶中度升高（300～500U），膽紅素范圍在3～25mg/dl，堿性磷酸酶顯著升高，白細胞升高。凝血功能符合繼發性播散性血管內凝血（DIC， disseminated intravascular coagulation）狀態。肝功能繼續惡化時出現嚴重的低血糖。因此，AFLP的特征性病理表現包括肝內微囊脂肪變性、出血傾向、DIC、腎衰[4，5]。AFLP的早期表現為非特異性急性肝衰的表現，包括惡心嘔吐，頭痛，黃疸，神志改變，如果沒有及時治療，很快進展為凝血病，暴發性肝衰，多器官功能衰竭直至死亡。AFLP可以出現轉氨酶升高、膽紅素升高，還可以出現高尿酸血癥和血小板減少癥。診斷金標準是肝活檢，但由于凝血功能異常可以在肝活檢時導致嚴重并發癥，所以實際并不容易實現。超聲檢查和CT都可以作為AFLP的診斷工具，但考慮到盡量避免孕婦和胎兒接觸放射線，超聲檢查更為方便易行。斯文西（Swansea）診斷標準是沒有其他可解釋的的病因時，出現6條或以上以下表現：嘔吐、腹痛、肝性腦病、膽紅素升高>14μmol/l、白細胞升高、高尿酸血癥、低血糖癥、B超發現腹水、轉氨酶升高（天門冬氨酸轉氨酶和丙氨酸轉氨酶>42IU/L）、腎功能損傷（血肌酐>150μmol/l）、高血氨（>47μmol/l）、凝血異常（PT>14s，Aptt>34s），肝活檢出現微囊性脂肪壞死等[6]。顯著升高的膽紅素和輕微升高的轉氨酶是很有特征的輔助檢查結果；血小板計數下降，伴或不伴有DIC。B超腹部檢查有90%出現異常，而腹水或者明亮肝只出現于其中四分之一患者，因此B超雖然因為方便易行成為常規檢查，但其特異性和敏感性都不足以確診。

因為AFLP進展迅速，患者很快出現腎衰、凝血異常、低血糖甚至昏迷死亡，需要盡快處理。某臨床中心報道在診斷AFLP之后24h內進行剖宮產，患者預后良好。有時誘導陰道分娩就可以迅速終止妊娠，但有時必須進行盡快選擇剖宮產，在及時糾正患者生化和凝血異常后，盡早選擇剖宮產可以扭轉危急狀態。

對于AFLP需行剖宮產手術的患者，麻醉選擇應該考慮到患者凝血功能異常，椎管內麻醉可能導致硬膜外血腫，可能加劇術中大出血時的低血壓狀態。因此，全身麻醉以及快速順序誘導是目前推薦的麻醉方法。術中要嚴密監測血糖和凝血功能，及時補充血液制品，調控凝血功能盡可能正常[7]。

當有凝血功能異常存在時，剖宮產可能出現產后大出血，因此，剖宮產切口的選擇、子宮切除術或者子宮動脈球囊栓塞術都需要充分考慮，以盡可能減少術中出血[8]。

確診AFLP之后的患者都必須住院治療。支持治療包括輸注含糖液體直至低血糖糾正，輸注血小板和冰凍血漿、凝血酶原復合物以糾正凝血功能異常。臨床一旦出現病情惡化，將會迅速進展為多器官功能衰竭，乃至出現死亡。終止妊娠后，患者病情開始緩解，對于存在肝衰竭、呼吸衰竭、腎源性尿崩癥、消化道出血患者，產后最初階段必須在重癥監護病房進行嚴密監測和治療。出現爆發性肝衰竭的患者可以進行肝移植治療。AFLP患者幸存恢復后一般不遺留肝臟后遺癥，再次妊娠仍有復發妊娠期AFLP的風險。

AFLP可能出現的并發癥包括：爆發性肝衰竭、肝性腦病、腎功能衰竭、消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征、食管賁門粘膜撕裂綜合征等。母體的死亡原因常常是大出血、膿毒血癥、誤吸、胰腺炎、腎衰等。

AFLP的患者以及其后代，均應該進行β脂肪酸氧化異常的篩選，因為AFLP更常見發生在雜合子母親孕育純合子胎兒時。

3結論

妊娠期急性脂肪肝是一種罕見的，但是異常兇險的產科急癥，其可能迅速發生并且急劇惡化，危及母嬰生命安全。推薦對臨床出現孕晚期惡心嘔吐、腹痛、肝功能異常、黃疸的病例，要考慮AFLP的診斷并盡快做出終止妊娠處理。嚴重AFLP患者應該送入重癥監護病房密切監測治療。AFLP的早期正確診斷和迅速終止妊娠，適當及時的支持治療，多科室密切高效協作，是降低母嬰死亡率的必要因素。

參考文獻：

[1]A. G. Rajasri， R. Srestha， and J. Mitchell，.Acute fatty liver of pregnancy （AFLP）-an overview[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology， 2007，27（3）： 237-240.

[2]閆捷，楊惠霞，妊娠期急性脂肪肝研究進展。中華圍產醫學雜志。2007.（9）5：350-352.

[3]L. L. Bellig.Maternal acute fatty liver of pregnancy and the associated risk for long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme a dehydrogenase （LCHAD） deiciency in infants[J].Advances in Neonatal Care， 2004，1（4）： 26-32.

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[7]Zhou G，Zhang X，Ge S.Retrospective analysis of acute fatty liver of pregnancy： twenty-eight cases and discussion of anesthesia[J].Gynecol Obstet Invest，2013，76（2）：83-89.

[8]王妍，趙楊玉. 血管球囊在前置胎盤合并胎盤植入中的應用[J].實用婦產科雜志，2013.8.

編輯/王海靜