異位妊娠診斷與治療研究

摘要：異位妊娠是臨床常見婦科急癥之一，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性健康，因此受到臨床醫(yī)生的普遍關(guān)注，成為臨床研究的重要課題。近年來(lái)，隨著B超、血β-HCG等多種檢查方法在臨床診斷中廣泛使用，異位妊娠診斷準(zhǔn)確率越來(lái)越高，治療方法也越來(lái)越多，腹腔鏡手術(shù)及保守治療成為目前異位妊娠治療的趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；診斷；治療；研究

異位妊娠又稱宮外孕，是指受精卵在子宮體腔外著床，其中輸卵管、卵巢、子宮殘角、子宮頸及腹腔等是常見發(fā)病部位，而輸卵管妊娠最為常見，發(fā)生率>95%。筆者復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，將國(guó)內(nèi)外異位妊娠的診斷和治療研究進(jìn)展做如下綜述。

1 異位妊娠臨床診斷研究

隨著臨床診斷水平的不斷提高及診斷儀器的廣泛使用，異位妊娠診斷方法顯著增加，目前常用診斷方法主要為臨床表現(xiàn)、B超等影像學(xué)檢查、血β-HCG定量測(cè)定、血孕酮測(cè)定、腹腔鏡檢查、診斷性刮宮等。

1.1臨床表現(xiàn) 異位妊娠主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血等，而部分內(nèi)出血患者可表現(xiàn)為肛門墜脹、貧血、昏厥、頭暈及休克等。對(duì)臨床表現(xiàn)的觀察是異位妊娠最直觀的診斷方法，然而異位妊娠的臨床表現(xiàn)與一些疾病可混淆，因此臨床可出現(xiàn)一定的漏診誤診現(xiàn)象。譚鋒影[1]認(rèn)為雖然異位妊娠臨床具有典型特征，然而不同患者之間個(gè)體差異不同，同時(shí)臨床表現(xiàn)亦呈現(xiàn)出多樣化，因此仍然可能存在一定的誤診漏診現(xiàn)象，因此當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)需要通過(guò)其他有效手段協(xié)助診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1.2超聲診斷 超聲診斷是異位妊娠診斷中使用較為廣泛的手段，B型超聲檢查對(duì)異位妊娠診斷必不可少。B超檢查能夠協(xié)助對(duì)宮內(nèi)是否有孕囊存在進(jìn)行觀察，能明確異位妊娠部位和大小，同時(shí)可觀察子宮直腸窩內(nèi)積液情況。腹部超聲診斷時(shí)，如宮內(nèi)妊娠，在孕5w時(shí)可發(fā)現(xiàn)孕囊，在6w可見胚芽，孕6～7w可見原始心管博動(dòng)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及超聲診斷的不斷完善，陰道超聲在異位妊娠中亦逐漸推廣使用。胡兵[2]等在對(duì)103例異位妊娠患者進(jìn)行診斷中，將陰道彩超診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較，結(jié)果顯示陰道彩超診斷異位妊娠結(jié)果與病理結(jié)果符合率高達(dá)97%。國(guó)外有報(bào)道，陰道超聲診斷異位妊娠的敏感性為87%，特異性為94%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.5%。陰道B超對(duì)于異位妊娠的診斷，其準(zhǔn)確率在94%左右[3]。由此可見，陰道超聲在異位妊娠診斷中有著顯著的使用價(jià)值。

1.3血清β-HCG 相較超聲診斷，血清β-HCG準(zhǔn)確率更高，因此常與超聲聯(lián)合在異位妊娠診斷中使用。在診斷中，若超聲檢查無(wú)法明確診斷，可緊接著做血清β-HCG定量測(cè)定。一般受精后7d即可在血清中檢測(cè)出HCG，正常妊娠早期血清β-HCG倍增時(shí)間在1.4～2.2d，異位妊娠可導(dǎo)致輸卵管肌層菲薄，供血不足β-HCG倍增時(shí)間可延長(zhǎng)3～8d。異位妊娠時(shí)β-HCG的倍增在48h內(nèi)常不足66%。因此對(duì)于疑似異位妊娠患者，可間隔2～3d對(duì)患者血清β-HCG進(jìn)行測(cè)量，動(dòng)態(tài)掌握其變化。若檢測(cè)結(jié)果均﹥1500IU/L，而超聲檢查顯示宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，則需要高度懷疑為異位妊娠。黃瑞英[4]在對(duì)74例孕6w內(nèi)異位妊娠患者進(jìn)行研究時(shí)，將其血清β-HCG水平與70例正常宮內(nèi)妊娠患者進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示異位妊娠組患者血清β-HCG水平明顯低于正常宮內(nèi)妊娠組，由此可知，在異位妊娠的診斷中，血清β-HCG有著重要的臨床意義。

2 異位妊娠治療研究

2.1期待治療 對(duì)于較早期發(fā)現(xiàn)的異位妊娠可能發(fā)生自然吸收、輸卵管妊娠流產(chǎn)等，因此可采用期待治療方法。目前國(guó)內(nèi)期待治療主要指征：病情穩(wěn)定，癥狀不顯著；經(jīng)B超診斷未發(fā)現(xiàn)胎心博動(dòng)，包塊直徑<3cm；血清β-HCG<1000IU/L同時(shí)滴速在48h下降>15%；腹腔內(nèi)未出血或者少量出血。在異位妊娠部位不明治療中，期待治療有著重要意義，能夠有效避免誤診現(xiàn)象，同時(shí)減少了藥物治療及手術(shù)治療等干擾盆腹腔正常結(jié)構(gòu)組織。齊向營(yíng)[5]等在對(duì)186例異位妊娠患者進(jìn)行研究時(shí)將期待治療患者作為治愈組，結(jié)果顯示患者治愈率為75.27%，與目前臨床治療情況基本一致。有研究表明血β-HCG與異位妊娠期待治療成功率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，血β-HCG<200IU/L、<500IU/L及>2000IU/L，其成功率分別為98%、73%及25%，β-HCG水平愈高，期待治療成功率愈低[6]。然而在期待治療中，雖然血清β-HCG初值降低且出現(xiàn)下降趨勢(shì)，如仍然存在異位妊娠破裂等風(fēng)險(xiǎn)者需要醫(yī)生保持高度注意力。

2.2藥物治療 對(duì)國(guó)內(nèi)外大量研究資料及文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，藥物治療的主要參考標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者各項(xiàng)生命體征正常，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血征象；②盆腔包塊直徑在3～4cm之間，B超未見胚胎原始血管搏動(dòng)；③血β-HCG <2000IU/L；④肝腎功能、血常規(guī)檢查結(jié)果均正常；⑤無(wú)MTX禁忌癥。ASRM實(shí)踐委員會(huì)在2006年對(duì)異位妊娠藥物治療的禁忌癥及相對(duì)禁忌癥進(jìn)行明確規(guī)定：免疫缺陷、宮內(nèi)妊娠、血小板或白細(xì)胞減少、中度-重度貧血、活動(dòng)性肺部疾病、MTX過(guò)敏、肝腎功能不全、活動(dòng)性消化性潰瘍、母乳喂養(yǎng)期等均為絕對(duì)禁忌癥；而血清β-HCG>5000IU/L、胎心搏動(dòng)、異位妊娠包塊≥4cm、拒絕輸血、無(wú)法接受隨訪全程的患者為相對(duì)禁忌癥。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)150例異位妊娠患者研究發(fā)現(xiàn)患者孕產(chǎn)次、年齡、盆腔包塊大小是影響異位妊娠者藥物治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前臨床治療異位妊娠藥物較多，MTX、米非司酮、5-FU、中藥、高滲糖水、氯化鉀等藥物單獨(dú)治療或聯(lián)合治療均在臨床中有使用。MTX治療方案有：①單次給藥：劑量為50mg/m2，肌內(nèi)注射1次，成功率達(dá)87%以上；②分次給藥：劑量為0.4mg/kg，肌內(nèi)注射，1次/d，共5次。給藥期間測(cè)定β-HCG及B超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。Kirk E[7]提出甲氨蝶呤治療5d后，若血清β-HCG水平<200IU/L，則治療效果較好，成功率較高；若治療4～7d后，血清β-HCG水平較低，下降<15%，則治療效果較差，此時(shí)可重復(fù)給藥治療。

2.3手術(shù)治療 手術(shù)治療相較期待治療及藥物治療適應(yīng)癥更廣，手術(shù)治療適用于：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象；②診斷不明確者；③異位妊娠有進(jìn)展者；④隨診不可靠者；⑤藥物治療禁忌癥或無(wú)效者。分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。保守性手術(shù)治療適用于有生育要求的婦女，傘部妊娠可行擠壓術(shù)排出胚胎；壺腹部妊娠可行縱形切開壺腹部，取出血塊和胚胎，切口不縫合，稱為造口術(shù)或開窗術(shù)；峽部妊娠可行病變節(jié)段切除病灶及斷端吻合術(shù)。對(duì)無(wú)生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者可選擇根治性手術(shù)治療。手術(shù)方式有剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)治療異位妊娠的主要手段，徐雯[8]在對(duì)84例宮外孕患者進(jìn)行研究時(shí)將其分為觀察組與對(duì)照組，各為42例，分別給予開腹手術(shù)治療及腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），觀察組留置尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。由此可知，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小、療效顯著，術(shù)后患者康復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，在臨床推廣使用中有著重要的價(jià)值。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，異位妊娠嚴(yán)重威脅育齡女性的生命安全，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其臨床診斷準(zhǔn)確性越來(lái)越高，可選擇的治療方法也在增加。超聲聯(lián)合血清β-HCG是最為準(zhǔn)確的診斷方法。異位妊娠早期診斷率的提高，為患者提供了選擇不同方法治療的機(jī)會(huì)。患者診斷及治療方法較多，然而由于不同治療方法的效價(jià)比、成功率、對(duì)未來(lái)生育功能影響等較為復(fù)雜，因此臨床尚未明確定論，仍有待于大樣本、前瞻性、隨機(jī)性對(duì)照研究加以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

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[7]Kirk E1，Condous G，Van Calster B，et al.A validation of the most commonly used protocol to predict the success of single-dose methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2007，22（3）：858-863.

[8]徐雯.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，（02）：204-205.

編輯/哈濤