8例重型基底節區腦出血術后再出血二次手術治療體會

摘要：目的 探討重型基底節區腦出血手術后再出血，二次手術處理方法及效果。方法 對8例重型高血壓性基底節區腦出血患者，手術后復查頭部CT后明確發現再次出血，均需再次開顱血腫清除，根據可能存在的不同再出血的原因，手術中針對性采取各種方法最終止血完善，血腫腔放置引流管持續引流。結果 8例重型高血壓性基底節區腦出血二次手術后復查頭部CT，有2例術后再次出血，經尿激酶沖洗，血腫引流滿意；其余6例術后未再次出血；其中1例出現大腦中動脈區域腦梗死，活血化瘀等治療后，梗死范圍顯著縮小。患者出院時按GOS 評價治療效果：恢復良好：2例（25.0%）；中重殘：4 例（50.0%）；植物生存：1 例（12.5%）；死亡：1 例（12.5%）。結論 重癥基底節區腦出血手術后再出血，二次手術術中要根據不同再出血的原因采取針對性止血方法，仍可取得較好的手術效果。

關鍵詞：重型基底節區腦出血；再出血；二次手術

重型基底節區腦出血是一種高病死率及高致殘率的疾病，術后再出血是其重要的并發癥，可明顯增加患者術后病死率和致殘率。筆者將自2012年以來重型基底節區腦出血手術后再次出血予二次手術共8例患者，二次手術中采取針對性止血方法及手術后給予相應的處理措施，取得較好的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例 8 例，男性 6 例，女性 2 例；年齡 28～74 歲，高血壓病史均大于 10 年，術前2例腦疝形成。手術前查血常規及凝血常規未見明顯異常。其中有 2 例有長期服用阿司匹林腸溶片。8例患者第一次手術前基底節區血腫量50～70ml，均采用開顱顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術，第一次手術中手術區域滲血不止，止血困難5例。所有病例均于手術后2h、24h、2d、3d復查頭顱CT，每次均用多田氏公式計算出血量。根據Brott標準[1]將手術前后2次CT血腫體積對比，體積增大33% 時，即判定再出血。本組8例患者根據患者意識障礙變化的情況、再出血量大小、中線移位情況及顱內壓力等情況綜合決定需要再次開顱手術治療。

1.2 方法 所有患者均采用經側裂-島葉入路血腫清除+去骨瓣減壓術。對于手術前有服用阿司匹林病史的，立即停止服用阿司匹林，手術前后應盡早應用血小板、新鮮血、新鮮血漿、凝血因子、維生素K等以減少再出血的危險；對于年齡較輕的2例患者，手術后再出血的出血形態較手術前相一致，考慮有大腦中動脈瘤可能，在控制好血壓同時，行頭部CTA檢查，排除血管畸形及動脈瘤，術中探查尋找活動性出血點，做好動脈瘤夾閉的準備；對于血腫腔滲血不止，止血較困難，調低雙極電凝或沖水時分次電凝出血點，止血紗布或薄明膠海綿覆蓋加壓，血腫腔常規放置引流管1～2根；另外手術中可應用控制性降壓及應用甘露醇或高滲鹽水脫水，過度通氣，抬高頭位等方法以幫助血腫腔止血；手術后如發現血腫腔內殘余血腫，給予分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，每次40000 u，夾管30min后放開引流管引流，動態復查頭顱CT，直至血腫引流滿意后拔除引流管。

2結果

8例重型高血壓性基底節區腦出血二次手術后復查頭部CT，有2例術后再次出血，2例均在24h內，經尿激酶沖洗，血腫引流滿意；其余6例術后未再次出血；其中1例出現大腦中動脈區域腦梗死，活血化瘀等治療后，梗死范圍顯著縮小。患者出院時按GOS 評價治療效果：恢復良好：2例（25.0%）；中重殘：4 例（50.0%）；植物生存：1 例（12.5%）；死亡：1 例（12.5%）。

3討論

重型高血壓性基底節區腦出血一般包括以下幾種情況：血腫量較大（>50ml），GCS評分較低（<8分），中線移位>1cm，預后差，死亡率高[2] 。重型高血壓性基底節區腦出血再出血的常見原因包括：手術時機、術后血壓波動、腦動脈瘤、長期應用阿司匹林致凝血功能異常及手術者止血技巧等多方面因素 。筆者僅就手術時機、術前長期服用阿司匹林、止血技巧等原因作如下探討。

關于其手術時機及再出血的關系問題，國內學者有不同的見解。梁峰，等[3]研究發現手術時間的選擇的確與術后再出血沒有統計學聯系；盧飆等[4]認為進行性出血的情況要考慮進去，手術時間選擇在發病后72h，比較穩妥。陳現紅等[5]甚至認為超早期手術術后再出血的發生率較高，嚴重影響患者的生存及預后、生活質量。

本組8例患者第一次手術均在6～24h內完成，再次出血亦在再出血后6h內完成手術，筆者認為早期或超早期手術，部分患者確實存在手術中止血困難的問題，故針對性予以嚴格止血，在顯微鏡良好的照明直視下準確區分血腫與周圍腦組織的邊界，清楚辨認血腫周邊細小的穿通血管，保護深部腦組織以及重要結構，更易顯露、控制出血點[6]；宋勇[7]提出清除血腫后若血腫腔較大填塞適量的明膠海綿，之后注水可減少壓力梯度減少術后再出血概率。

阿司匹林作為一種環氧化酶的抑制劑，其可以減少血栓烷 A2 的生成， 而血栓烷 A2 具有強烈的縮血管作用，另外，阿司匹林還具有抗血小板凝聚的作用，故長期服用阿司匹林易造成手術中止血困難。本組患者中有2例長期服用阿司匹林腸溶片，第二次手術前立即停止使用阿司匹林，并應用血小板、新鮮血漿等處理；手術中仍然存在止血困難，創面滲血不止，凝血過程緩慢，給予在顯微鏡下嚴密止血，創面長時間應用止血紗及明膠海綿壓迫止血，血腫腔創面應用生理鹽水反復沖洗，另血腫腔放置腦引流管，以持續引流，手術后應及時監測并給予補充血小板和凝血因子，該2例患者均未出現手術后的再出血。

本組中年齡較輕的2例患者，手術后再出血的出血形態較手術前相一致，考慮有大腦中動脈瘤可能，行頭部CTA檢查，其中1例證實為大腦中動脈動脈瘤，術中在清除血腫的同時行動脈瘤夾閉。豐育功等[8]認為頭顱CT A 可快速提供動脈瘤的數目、位置、大小、形態、破裂征象、瘤體瘤頸比等重要信息， 及時地進行醫患溝通， 選擇合適的治療方案。對于手術前因條件不具備，未能行CTA檢查的例患者，根據血腫位置決定探查的方向，首先向外探查頸內動脈分叉以遠的大腦中動脈M1段、M2段及M3段，大腦中動脈瘤多在M1-M2 、M2-M3交界處，如未能發現動脈瘤，繼續分離探查先行分離出頸內動脈顱內段及分叉部位，向內可分離探查大腦前動脈及前交通動脈，直至發現并予夾閉動脈瘤。

對于老年患者，多有頑固性高血壓病史，并且往往合并腦血管淀粉樣變性，術中往往有止血困難情況存在，術后血壓明顯超過正常值、血壓劇烈波動、腦血流急劇增高是導致再出血的重要因素[9]故術后嚴格控制血壓尤為重要。

對于重型高血壓基底節腦出血術后再出血原因常多重因素并存，故往往要采取多種方法處理術中出血，特別是對于二次出血要高度重視，采取針對性的方法，提高顯微手術技巧，加強手術后管理，可明顯提高手術存活率及術后生存質量。

參考文獻：

[1]Brott T，Broderick J，Kothari R，et a1.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J] .Stroke，1997，28：1.

[2]何祥，王躍山，孔令權，等.從重度殼核出血的生命預后看治療選擇[J]中華神經外科雜志，1991，7（3）：249-251.

[3]梁峰，等.軟通道微創治療高血壓腦出血手術時間與術后再出血的關系[J]山東醫藥，2009，49（ 52） ：95.

[4]盧 飆 周 剛.軟通道微創治療高血壓腦出血術后再出血原因分析[J]中國保健營養，2013，3：1176.

[5]陳現紅，部立，演小讓，等.高血壓腦出血CT特征及預后回顧性分析[J]中華神經醫學雜志2009，8（11）：1135-1138.

[6]Xuhui Wang，Hong Liang，Minhui Xu，et al.Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras，2013，28（2） ：112-128.

[7]宋勇.高血壓基底節區出血術后再出血原因及處理[J].四川醫學2013，34（9）：1425.

[8]豐育功，劉濱，侯曉群，等.CT 在診斷動 脈瘤性蛛 網膜下 腔出血中的臨床 應用研 究（附 140 例報道 ）[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志，2011，18（5）：345-346.

[9]時曉光，師鏡峰，李超等腦出血手術方法及時機對術后再出血的影響[J]中華神經外科疾病雜志.2010，9（2）：177-178.編輯/王海靜