32例完全電視胸腔鏡下成人房間隔缺損手術體會

摘要：目的 總結完全電視胸腔鏡（VATS）下成人房間隔缺損（ASD）的手術治療經驗。方法 回顧性分析32例全胸腔鏡體外循環下成人ASD修補手術的臨床資料，通過右側股動脈、單級股靜脈插管以及經皮穿刺右頸內靜脈，用動脈插管代替靜脈插管置入上腔靜脈建立體外循環，右側胸壁開三孔，在完全胸腔鏡下完成ASD修補術。結果 無圍手術期死亡，不停跳單純房缺修補21例，其中房間隔修補+右肺靜脈異位連接糾治2例；心臟停跳下房間隔修補+三尖瓣環縮成形術11例。體外循環轉流時間39～93 min，平均（78±20）min，升主動脈阻閉時間28～51 min，平均（43±9）min。術中無輸血，術后二次開胸止血1例，術后隨訪房間隔無殘余分流，肺動脈壓力均有不同程度下降，無明顯心律失常，無下肢并發癥和乳房并發癥，患者對手術疤痕自我感覺滿意。結論 完全VATS下成人房間隔缺損修補手術安全可靠，對明顯三尖瓣返流（TR）及瓣環擴張應同期行三尖瓣環縮成形術。該術式創傷小，符合快速外科康復理念和美學要求。

關鍵詞：電視胸腔鏡（VATS）；房間隔缺損（ASD）；體外循環（CPB）

房間隔缺損 （ASD） 是先天性心臟病中最常見的畸形，成人ASD 有其自身的治療特點，近年來我院將電視胸腔鏡應用于治療成人ASD，減少手術損傷，術后切口瘢痕小，臨床效果好，積累了一定的經驗，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2014年3月完成全胸腔鏡體外循環下成人ASD修補手術32例，男11例，女21例；年齡18～61歲，平均（34±16）歲。平均體重（62.7±18.8）Kg。術前行胸部CT平掃和/或X線平片檢查、心臟及股動靜脈彩色超聲檢查明確診斷及排除禁忌癥，ASD為繼發孔型，其中上腔型 7 例，下腔型16 例，混合型 9 例，缺損長徑約 12～42 mm，缺損邊緣距上腔靜脈口2～4 mm，距下腔靜脈口1～5 mm。伴輕度肺動脈高壓16例，中度肺動脈高壓4例，合并三尖瓣輕度關閉不全12例，中度以上關閉不全8例，合并右肺靜脈異位連接2例。采用氣-靜復合全麻，手術中配合選擇性通氣、高頻通氣、膨肺等操作，監測血氧飽和度，呼氣末二氧化碳分壓等。

1.2方法

1.3.1胸腔鏡操作 取患者仰臥位，右側胸部墊高約30°，左肺通氣，右側胸壁打孔，于右腋中線第6肋間作2 cm切口（第1孔），置入電視胸腔鏡Trocar，去除鞘芯，從Trocar鞘置入德國STROZ 高清30°硬質胸腔鏡，下腔阻斷帶亦從該切口Trocar鞘外引出；于右胸骨旁第四肋間作4～5 cm切口（第2孔），稍分離肋間肌擴開孔洞，放置6 cm軟組織牽開器，右手操作器械經該切口入胸，為主操作孔，術中胸腔持續充氣CO2，防止空氣進入左心房，充氣管可從主操作孔進入；在胸腔鏡引導下，于膈神經前方約 2 cm 縱行切開心包，上至上腔靜脈心包返折處，下至下腔靜脈平面，縫線懸吊顯露腔靜脈、右心房。于右腋中線第4肋間作2 cm切口（第3孔），為輔助操作孔，引出上腔靜脈阻斷帶、置入冷灌針、左心引流管及Chitwood主動脈阻斷鉗。結扎右心耳尖部，向下部牽引以顯露升主動脈根部，用3-0 帶氈片Prolene線縫插冷灌針荷包線，套橡皮套從第3孔引出。

1.3.2體外循環方法 解剖股動脈、靜脈，全身肝素化ACT>480 s，插Edwart 20Fr股動脈插管，用Edwart 24Fr單級股靜脈插管建立下腔靜脈回路，順著頸內靜脈預置的導絲置入16～18Fr Edwart股動脈插管，在胸腔鏡下觀察動脈插管頭端進入上腔靜脈。連接好各插管接頭開始轉流，阻斷上下腔靜脈。同期三尖瓣成形需要停跳，則進一步插冷灌針以及主動脈阻斷。轉流過程中注意泵壓、灌注壓變化，必要時給予輔助負壓靜脈引流；心內操作完畢魚精蛋白中和肝素，依次撤離外周動靜脈插管。

1.3.3房缺修補 缺損殘端較長張力不大可直接縫合，缺損較大、殘端短用補片法修補。術中測量三尖瓣環，注水檢查瓣葉關閉情況，與術前超聲檢查對比，瓣環擴大>35 mm和/或中度以上TR者同期行三尖瓣成形術；注意探查肺靜脈開口，如存在右肺靜脈異位連接同期矯治。補片采用北京佰仁醫療的生物心包補片，三尖瓣環縮術采用北京佰仁醫療三尖瓣成形環和C形環，修補完缺損后膨肺檢查是否存在殘余分流，三尖瓣環縮術注水檢查三尖瓣關閉效果。術畢心包切緣止血，間斷縫合部分心包切口。檢查胸腔無活動性出血，于胸腔鏡切口（第1孔）置胸腔閉式引流管。

2結果

全組無圍手術期死亡病例，術中無輸血，體外循環轉流時間39～93 min，平均（78±20）min；升主動脈阻閉時間28～51 min，平均（43±9）min。術后剖胸探查止血1例，為腔鏡入口肋間動脈損傷出血，予縫扎止血。術中無1例股動脈斷裂，術后呼吸機輔助3.5～6.8 h，平均（4.1±3.3）h，24 h胸引流量117～984 mL，平均（182±57）mL，術后48 h拔除胸腔閉式引流管，4～6 d 出院，門診和電話隨訪 3～12個月，定期復查心臟彩超，全組病例術后房間隔無殘余分流，肺動脈壓力均有不同程度下降，1例重度三尖瓣返流術后仍中度返流。術后無明顯心律失常，無下肢并發癥和乳房并發癥，對手術疤痕自我感覺滿意。

3討論

將電視胸腔鏡微創技術應用于體外循環下的心臟手術，開創了心臟手術新時代。胸腔鏡下的術野投射到電視屏幕上，能清晰顯示胸內、心臟的局部解剖結構，可以盡可能縮短切口長度。由于不切斷肌肉組織且心內結構的顯露不需要使用拉鉤，減少了對心肌組織的損傷。應用軟組織牽開器，不需牽開肋骨，避免器械對肋間組織損傷[1]。成人ASD選擇全胸腔鏡體外循環下房間隔修補術是優選策略，但對于胸部CT/X線提示嚴重右側胸膜粘連，體重指數（BMI）>30的肥胖患者，術前診斷不明確，合并動脈導管未閉、重度肺動脈高壓以及其他嚴重心內畸形的患者應避免行胸腔鏡下修補術[2]。

股動靜脈插管應準備2～3個相鄰型號，以備解剖好股動靜脈后根據其粗細選用相應插管；解剖股動脈時應盡可能輕柔，避免直接夾鑷和過度牽拉而痙攣，以致不能插入足夠粗的動脈管轉流時引起泵壓過高。可在血管表面噴灑罌粟堿溶液防止血管痙攣。插好股動靜脈插管要適當固定于切緣皮膚，以免意外滑脫。心肺轉流（CPB）過程中常出現灌注泵壓力增高，常見的原因是動脈痙攣、插管過細或者股動脈插管位置固定后管道末端出口位置不當，導致貼壁，術者需與灌注師及時排查，調整股動脈管位置或藥物調整外周血管阻力[3]。CPB灌注壓保持>60 mmHg。對于低體重患者或選用過細插管易出現靜脈引流不暢，應更換更大型號插管或增加負壓輔助引流[4]。

ASD直徑較大者應以補片修補，可以減少縫合張力，減少遠期縫線撕裂出現殘余分流的風險。在胸腔鏡下ASD邊緣可以清晰顯示，但非停跳修補缺損時左房分流血容易掩蓋ASD殘端，可讓麻醉師降低潮氣量或暫停呼吸機通氣，心內吸引降低右房血平面以清楚顯露。靠近上下腔靜脈開口縫合補片時注意分辨缺損殘端，避免誤縫腔靜脈開口或誤將腔靜脈開口納入左房，造成人為的右向左分流。成人房間隔缺損存在長期左向右分流，右心室前負荷增加導致右室擴張，三尖瓣瓣環擴大，引起TR。TR不僅引起右房壓力升高，影響術后右心功能恢復，而且會引起持續性房性心律失常。術前心臟多普勒超聲提示有中度以上TR或/和術中測量三尖瓣瓣環擴大超過35 mm者均行三尖瓣環縮術，術中采用注水試驗觀察成形效果，必要時應用多種瓣膜成形技術。關胸前不能忽視對三個切口的檢查，胸腔鏡分別從三個切口放入檢查胸腔，肋間血管出血要確切縫扎。本組1例術后二次開胸止血，探查發現腔鏡孔肋間動脈損傷出血，給予縫扎止血。

參考文獻：

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