新生兒靜脈微量泵入10%葡萄糖酸鈣液、多巴胺等致液體外滲1例

在臨床護理工作中，靜脈滲漏性損傷是經常遇到的問題，尤其是新生兒，因不能自主表達主訴、自制能力缺乏，加之血管細小，能見度低，新生兒皮膚及皮下組織薄而嫩、疏松，輸液嚴重外滲的發生率和相同原因引發的外滲局部損傷程度明顯高于成人。如不及時恰當地處理，會發生皮下組織壞死。我科發生1例新生兒靜脈微量泵入10%葡萄糖酸鈣液、多巴胺、多巴酚丁胺致靜脈滲漏性損傷，現報道如下。

1 病例介紹

患兒，女，出生2d，于2012年4月29日12：30入院，主因\"間斷嗆奶，面色發紺2d\"，以\"新生兒肺炎，新生兒低鈣血癥，新生兒低鈉血癥，巨大兒\"收住。于5月1日0：00遵醫囑在左側內踝大隱靜脈留置針處給予5%葡萄糖20ml+10%葡萄糖酸鈣7ml用微量泵以10ml/h泵入，輸液前檢查留置針處周圍皮膚顏色正常，并用手觸摸該處皮膚柔軟，無腫脹。因患兒為巨大兒，肥胖不易觀察液體是否外滲，因此，輸液中經常進行兩腿皮膚比較，于2：30順利輸完液體。于5：31給予5%葡萄糖24ml+多巴胺針13mg+多巴酚丁胺針13mg，用微量泵以2ml/h泵入，約15min后靜脈留置針膠布上方約1cm處，沿靜脈走向出現皮膚正常色與乳白色交錯的發花現象，面積約2cm×1cm，即用注射器回抽可見回血，給予0.9%的生理鹽水4ml沖管后拔針，立即給予25%硫酸鎂持續濕敷，同時在患兒頭皮建立靜脈通道，繼續給予上組液體泵入，約10min左右，再次出現上述相同現象，立即通知值班醫生，遵醫囑于5：50停止該組液體，同樣用25%硫酸鎂持續濕敷，在此期間密切觀察兩處皮膚的變化。約30min左右皮膚發花不明顯，45min左右兩處皮膚顏色恢復正常。與下班護士在床前交接患兒左腿、腳踝靜脈穿刺處皮膚未見異常。5月3日左腿、腳踝靜脈穿刺處組織腫脹，皮膚潮紅，仍給予25%硫酸鎂持續濕敷。5月9日患兒左腳踝處硬結范圍約為4cm×5cm左小腿內側硬結范圍約為6cm×8cm。5月18日患兒左腳踝處硬結范圍約為3cm×3cm左腳踝上約1.5cm處左小腿內側硬結范圍約為3cm×5cm。5月18日 使用美寶濕潤燙傷膏6H一次涂抹，硬結處熱敷。因硬結吸收不明顯， 5月25日新生兒科護士長遠程會診意見：硬結為靜點葡萄糖酸鈣外滲引起，給予喜遼妥軟膏2次/d涂抹疤痕處，并給與輕柔按摩，硫酸鎂外敷4h1次。5月26日11：40家長要求回家繼續治療，電話隨訪，家訪1～2次/w。出院后6月1日家訪，患兒兩腳踝處皮膚對比未見異常。

2 原因分析

2.1護理方面 早期輸液外滲難于發現，特別對出生1～2d內患兒皮膚的觀察，因此時的患兒仍有生理性腫脹，液體滲漏的早期表現容易被忽視，雖然左側內踝大隱靜脈留置針處拔針后未再輸液，但過后未對該處皮膚變化足夠重視，對異常情況不能準確評估。以至于延長患兒住院時間，給家人及患兒造成痛苦。

2.2靜脈留置針方面 靜脈留置針期間，家長給患兒喂奶、換尿布等原因，易造成牽拉輸液器使留置針從血管中慢慢脫出，為牢固固定留置針，透明敷貼外纏繞了布膠布，猶如\"小粽子\"既影響穿刺皮膚的觀察，也使局部靜脈內壓力增高及局部血管通透性增強。由于末梢循環差，血管塌陷，靜脈穿刺往往不能一次成功，若穿刺過多，則藥液會沿穿刺點外滲，引起局部反應和變性。該患兒為巨大肥胖兒，事后了解該處靜脈進行過多次反復穿刺。

2.3新生兒方面 由于新生兒血管特點，靜脈輸液外滲發生率與血管內徑的大小成反比，與連續輸液持續時間成正比，還與液體的pH值、滲透壓有關[1]。患兒穿刺難度大，固定后易脫落，加之哺乳或喂食影響，使其易外滲。

2.4藥物方面 靜脈輸注鈣的濃度對組織損傷的程度隨濃度而增加，1.67%鈣液對皮下組織造成的損傷引起漿液性炎；大于2.3%可以引起出血及中性粒細胞滲出；3.33%引起組織改變。根據多巴胺的藥理作用及組織有效灌注不足的病理生理改變，：藥物濃度過高和藥物本身的理化因素滴入藥物濃度越大，對局部血管刺激越大，血管通透性也會相應增加。據藥理學記載多巴胺小兒常用劑量為0.5～3ug/kg/min，本文的案例中所用的劑量濃度相對偏大。

2.5輸液儀器方面 輸液泵長時間持續泵入，致新生兒血管得不到休息。護士依賴和相信輸液泵，認為液體輸入一旦有故障，輸液泵會報警。

3 護理

3.1加強護士工作責任心和靜脈輸液護理，加強工作責任心，觀念上重視。每班勤觀察、巡視、及時準確評估患兒輸液外滲的高危因素，嚴格交接并評估血管與局部皮膚情況。觀察注射部位是否滲出，周圍組織是否水腫。發現任何異常表現應引起重視，及時拔針并積極處理。給藥過程中要求做到15～30min巡視1次，密切觀察局部血管與皮膚情況。

3.2加強護士穿刺基本功訓練，爭取一針見血，避免一個地方反復穿刺，即便成功也易導致液體外滲。一般選擇彈性較好、部位適當、較直的靜脈有利于穿刺。對穿刺部位妥善固定，避免包\"粽子\"法，將針眼處皮膚暴露易于觀察。小兒手背、足背內踝部大隱靜脈穿刺時，除膠布固定外，還可選擇合適的夾板固定，加強穿刺部位的護理。對循環衰竭的患兒，避免下肢靜脈穿刺，以減少藥液外滲及靜脈炎的發生。患兒宜采取頭部靜脈穿刺，頭部靜脈易于固定，家長容易看護。

3.3加強健康教育，提高預防意識，及時與患兒家長溝通，做好宣教，認真交代使用留置針的注意事項、保護留置針的方法，強化對刺激性藥物的宣教，特殊藥物告知應全面到位，尤其在輸注高危藥物時要向患兒家長說明藥物外滲后導致的后果，引起家長重視。

4 小結

綜上所述，積極有效的預防措施在消除危險因素中起重要作用，加強護理觀察，若能早期治療完全可以避免引起嚴重并發癥的發生，給患者減少痛苦。 參考文獻：

[1]劉素萍，王竹梅，周茜.頭皮靜脈留置針在兒科患者中的應用研究[J].河南職工醫學院學報，2001，13（4）：368.

[2]Santoro A，Mancini E，Canova C，et al.Themal balance inconvective therapies[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2003，18（7）：41.

[3]Smith CE，Gerdes E，Sweda S，et al.Warming intravenous fluids reduces perioperative hypothermia in woman undergoing ambulatory gynecological surgery[J].Anesth Analg，1998，87（1）：37.

[4]Zallen，Getal，Hypertonic saline resuscitation abrogates neutrophil priming by mesenteric lymph[J].J Trauma，2000，48（1）：45-48.

編輯/哈濤