1例糖尿病高血壓昏迷患者突發左心衰救護體會

摘要：高血壓性心臟病血壓急劇升高是導致急性左心衰常見的原因。本患者在入院后低血糖很快得到糾正，但血壓一直控制不佳，導致患者急性左心衰，經過改變體位、吸氧、利尿、血管擴張劑、強心劑等措施積極搶救后病情緩解。在糾正低血糖的同時應重視患者血壓的有效控制，否則可能導致患者發生急性左心衰，甚至導致患者心源性休克死亡。

關鍵詞：2型糖尿病；高血壓；昏迷；急性左心衰

The Experience of 1 Cases of Emergency Patients with Hypertension and Diabetes Mellitus with Sudden Onset of Left Heart Failure

TANG Hong-mei

（Chongqing Hechuan District People's Hospital，Chongqing 401520，China）

Abstract：Sharp rise in blood pressure of hypertensive heart disease is the cause of common acute left heart failure. The patients in hospitalization after hypoglycemia quickly corrected， but has been poorly controlled blood pressure， resulting in patients with acute left heart failure， after a change of position， oxygen， diuretics， vasodilators， tonic measures to actively rescue after remission. We should effectively control blood pressure in patients with attention while correcting hypoglycemia， or may lead to patients with acute left heart failure， and death in patients with cardiogenic shock.

Key words：Type 2 diabetes； Hypertension； Coma； Acute left heart failure

1臨床資料

患者女性，66歲，體重45kg。因Ⅱ型糖尿病伴高血壓突發昏迷1h，于2014年5月20日14時05分急診到我科搶救室，查體：體溫：36.8°C，脈搏：65次/min，呼吸：21次/min，血壓210/90mmHg。患者神志不清，呼之不應，全身大汗淋漓。雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，心肺腹部未見明顯異常。向家屬追問病史：患者患有糖尿病10余年，高血壓病5年，具體治療措施不詳。入院后立即給予端坐位，床旁心電監護，建立靜脈通道，給予鼻導管吸氧，氧流量5L/min。急查電腦指血糖為0.9mmol/L；十二導聯心電圖檢查提示：竇性心率、律不齊、S-T段改變。遵醫囑立即給予50%葡萄糖40ml靜脈推注，舌下含化硝苯地平10mg。15min后患者意識恢復，能正確回答問題，復查電腦指血糖為9.0mmol/L，監測血壓為235～243/120～128mmHg。遵醫囑予以0.9%生理鹽水47ml+硝酸甘油15mg以3ml/h泵入。患者于14時45分時突然出現面色灰白，口唇青紫，皮膚濕冷，呼吸極度困難，SpO2為82%。查體：患者R8次/min，P118次/min，血壓239/128mmHg，極度煩躁，雙肺聞及對稱的濕鳴音及哮鳴音，雙下肢水腫。醫生考慮為急性左心衰。立即將患者改為端坐位，面罩高流量氧氣吸入（8L/min），同時靜脈推注：①呋塞米20mg；②0.9%生理鹽水20mml+西地蘭0.2mg，并將硝酸甘油改為5ml/h泵入。5min后SpO2示：95%，血壓210/102mmHg，心電顯示：竇性，律齊。患者缺氧癥狀得到糾正，血壓改善，情緒穩定，表情自然，繼續進行心電監護，吸氧及病情監測。15時50分患者血壓降至160/82mmHg，神智清楚，R：18次/min，P：76次/min，雙肺未聞及濕鳴音及哮鳴音，轉出急診搶救室。

2護理

2.1心理護理 醫護人員在搶救時保持鎮靜，操作熟練，使患者及家屬產生安全感。避免在患者面前討論病情，以減少誤解。做好患者及家屬的鼓勵、疏導工作，及時化解矛盾，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，爭取家屬的積極支持與配合，以利于開展急救工作。

2.2采取正確體位，保持呼吸道通暢 患者發生急性左心衰時取端坐位，雙腿下垂，有效開放氣道，高流量鼻導管吸氧，保證血氧飽和度在95%以上。

2.3嚴密監測病情，迅速建立靜脈通道 當糖尿病患者發生低血糖昏迷并伴高血壓時，我們要嚴密監測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖，及時向醫生匯報病情。檢查血電解質、血氣分析，記錄出入量，觀察呼吸頻率和深度、患者的意識，精神狀態，皮膚顏色和溫度和肺部啰音。同時，迅速建立兩組靜脈通道，遵醫囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。做好急救準備工作，當患者出現異常情況時，全力以赴，積極配合醫生搶進行救，并做好搶救記錄。

3討論

3.1糖尿病患者急性并發癥可導致酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷，故糖尿病患者突發昏迷時，應考慮酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷。接診后應立即嚴密監測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，同時立即檢測血糖明確昏迷原因，并及時向醫生匯報結果，根據醫生醫囑進行治療。本患者經過血糖監測確定為低血糖昏迷，給予相應的治療后病情好轉。糖尿病突發低血糖常因胰島素分泌相對不足，當進食后糖分吸收入血達到高峰時，需要的胰島素未能及時分泌而造成餐后2h血糖升高，胰島素的延時分泌又使血液中胰島素的高峰出現于血糖已降低時，從而導致血糖進一步降低而發生反應性低血糖。故糖尿患者無論是口服降糖藥物或注射胰島素治療都要按時按量，一旦發生頭昏，心悸，多汗，饑餓甚至昏迷應及時檢測血糖值，根據結果進行治療。

3.2糖尿病慢性并發癥常有大中血管病變，微血管病變，神經病變等。長期糖尿病引起微血管病變，臨床表現為高血壓。治療首先是積極治療原發病，同時規范地控制并監測血壓。本患者長期罹患糖尿病導致微血管病變引起高血壓，入院時血壓高達210/90mmhg，立即給予半臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，并根據醫囑給予降壓治療。

3.3高血壓性心臟病血壓急劇升高是導致急性左心衰常見的原因。發生時應取安全坐位，雙腿下垂，并給予高流量鼻導管吸氧，6～8L/min，特別嚴重的應給予面罩呼吸機加壓吸氧，并根據醫囑給予鎮靜、利尿、血管擴張、強心劑等治療，并嚴密監測病情，同時對患者進行心理護理，消除患者的緊張情緒。本患者在入院后低血糖很快得到糾正，但血壓一直控制不佳，波動在235～243/120～128mmhg，導致患者急性左心衰，經過改變體位、吸氧、利尿、血管擴張劑、強心劑等措施積極搶救后病情緩解。我們在處理此類患者時不能只重視糾正低血糖，同時應高度重視患者血壓的有效控制，否則可能導致患者發生急性左心衰，甚至導致患者心源性休克死亡。

3.4通過對此例患者開展的急救護理，給了我們一個非常重要的啟示：護理工作不只是簡單的打針、發藥，而應具有熟練的操作技能和綜合運用多學科醫學知識的能力，護士和醫生團結一致、齊心協力，積極做好患者的救治工作。

編輯/申磊