芬太尼透皮貼劑聯合唑來膦酸治療骨轉移性癌痛的觀察與護理

摘要：目的 探討芬太尼透皮貼劑聯合唑來膦酸治療骨轉移癌痛的臨床療效，生活質量變化，不良反應及護理。方法 34例惡性腫瘤骨轉移疼痛患者，給予芬太尼透皮貼劑和唑來膦酸4 mg加入生理鹽水100 mL中，靜滴15 min，4 w后重復。結果 使用芬太尼透皮貼劑和唑來膦酸治療10 d后，總有效率92%，其中完全緩解5例（15%），明顯緩解11例（33%），中度緩解23例（67%），生活質量改善。不良反應為惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、發熱，經對癥處理后癥狀減輕或消除。結論 應用芬太尼透皮貼劑聯合唑來膦酸治療惡性腫瘤骨轉移疼痛，鎮痛效果好，使用方便，生活質量明顯改善，毒副反應小，易為患者接受，值得在臨床推廣使用。

關鍵詞：芬太尼透皮貼劑；唑來膦酸；骨轉移性癌痛；觀察；護理

轉移性骨腫瘤是常見惡性腫瘤并發癥之一。骨轉移不但隨著癌癥發病增加而增加，同時伴隨癌癥患者壽命延長，骨轉移癌發生的機會也隨之增加。據統計，骨轉移癌發生率是原發惡性骨腫瘤的35～40倍[1]。國內陳曉鐘報道[2]，最容易發生骨轉移的前5位為肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌、前列腺癌也不容忽視。張新濤分析結果[3]，發現脊椎轉移最常見，約占37.7%，全身多發性骨轉移占15.4%，多為腫瘤晚期。惡性腫瘤細胞轉移到骨組織時，引起骨破壞等一系列癥狀，特別是疼痛，能導致患者生活質量明顯下降。如采取積極有效的治療措施，可使相當部分骨轉移患者明顯改善生活質量，并防止或減少骨骼相關事件發生，延長帶瘤生存期。目前治療骨轉移性疼痛主要應用雙磷酸鹽。我院對52例惡性腫瘤骨轉移患者采用芬太尼透皮貼劑聯合唑來膦酸治療取得良好鎮痛效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 入組標準：經病理學或細胞學證實為惡性腫瘤患者34例，其中肺癌10例，食道癌7例，胰腺癌6例，肝癌5例，結腸癌2例，胃癌1例，前列腺癌1例，膀胱癌1例，腎癌1例；男性20例，女性14例，年齡46～81歲。骨轉移灶由X線片或CT、磁共振成像（MRI）檢查確定，并伴有中、重度疼痛，其中中度疼痛26例，重度疼痛8例；疼痛部位：四肢痛12例（35%），胸背痛11例（32%），關節痛7例（21%），多部位疼痛4例（12%）。排除標準：呼吸抑制；呼吸道阻塞；心動過緩或明顯心肝腎功能不全；腦功能障礙；對阿片類鎮痛藥過敏；孕婦及哺乳期婦女。

1.2方法 芬太尼透皮貼劑（多瑞吉，產地西安）4.2 mg/貼，72 h更換貼膜1次，期間如果疼痛控制不良或出現爆發痛，可給予嗎啡10 mg 肌肉注射。貼敷部位為胸背部平坦皮膚且無毛，局部清潔并干燥，貼膜啟封并立即應用，貼膜與皮膚平整粘貼，手掌按壓1 min，保證與皮膚充分接觸。 唑來磷酸（天晴依泰，正大天晴藥業公司生產）使用方法：唑來磷酸4 mg/次，加入生理鹽水100 mL，靜脈滴注15 min，1次/4 w，連用2次。

1.3療效及不良反應評定

1.3.1疼痛程度 采用0～10數字評分法（ NRS）[4]，0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2疼痛緩解度 自身對照治療前后NRS值，疼痛緩解度[5]疼痛緩解率是指中度以上的緩解率，疼痛中度緩解的緩解者占全部受試者之比。

1.3.3生活質量 生活質量以Karnofsky評分標準進行評價。顯效：活動能力改善>2個級差；有效：活動能力改善>1個級差；無效：活動能力改善﹤1個級差或者不變或減退。用藥后第14d評估療效，有效率以顯效+有效計算。

1.3.4不良反應 重點觀察使用芬太尼透皮貼和唑來膦酸后神經系統表現、胃腸道反應、發熱、皮疹等。

1.4統計學處理 2結果

2.1鎮痛療效 34例患者在用藥后1w開始觀察止痛效果。全組總緩解率92%（48 /52），其中中度緩解67%（23/34），明顯緩解33%（11/34），完全緩解15%（8/34），見表1。

2.2生活質量改善 聯合治療后多數患者生活質量得到改善，治療后karnofsky評分（74±11）分和治療前（50±12）分相比差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3不良反應 頭暈4例，占12%，嗜睡3例，占10%；發熱5例，占15%；惡心、嘔吐11例，占31%；便秘3例，占10%；皮膚瘙癢5例，占14%。這些反應經支持、對癥處理后患者可以耐受治療。聯合治療后全部病例未出現排尿困難、呼吸抑制、精神異常等不良反應。

3護理

3.1選擇正確的部位 因透皮貼劑是通過皮膚吸收全身作用，貼片要與皮膚充分接觸，使其不易脫落，可選擇身體軟薄的皮膚，使用部位的毛發最好剪除，不能使用剃須刀，因其可刺激皮膚或改變皮膚的性質從而影響藥效。

3.2清潔及黏貼 黏粘時先清潔局部皮膚，使用清水，不能使用任何清潔藥液；黏貼時應使藥膜平整，充分與皮膚接觸，并用手掌按壓局部2 min，再以膠帶加以固定，為免藥膜因活動而卷曲或脫落，可在貼膜上備注時間。

3.3使用期間要注意體溫對吸收的影響 應避免和熱源近距離接觸，如電熱毯、烤燈、熱水袋、火源等，因局部皮溫過高可導致藥效的快速發揮。另外，局部出汗過多也會導致貼片脫落。每72 h更換貼劑及黏粘部位，避免藥劑過多蓄積，一般需在3～4 d后在相同的部位上再次粘貼。

3.4不良反應的護理

3.4.1惡心、嘔吐 一般可給予止吐藥如胃復安、嗎丁啉、維生素B6等藥物可緩解癥狀，同時給予清淡易消化的飲食，創造舒適安靜的環境，減少不良因素的刺激，使患者保持愉快的心情，創造舒適的進餐環境。嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸。嘔吐后及時傾倒嘔吐物，做好口腔護理，并分散注意力，如與之交談、聽音樂、看電視等，可減輕癥狀。

3.4.2便秘 用藥前先評估患者的排便情況，無便秘者指導患者養成定時排便的習慣，每日晨起空腹飲用1杯溫開水，并保持良好的心情。有便秘者給予使用緩瀉劑，如番瀉葉或開塞露直腸給藥，鼓勵患者多飲水，病情允許情況下飲水量>2000 mL/d。多食蔬菜、水果、蜂蜜等。并通過腹部順時針按摩即觸摸性治療，以利于腸蠕動和排便[6]。

3.4.3頭暈、嗜睡 一般出現在用藥后1～3 d，一般用藥后4～5 d后會自行消失。在用藥前告知患者及家屬在用藥期間有可能會出現頭暈與嗜睡等情況，以消除其緊張和其他不良情緒。同時，囑患者1～3 d內不要頻繁活動，盡量臥床休息，防止跌倒。用藥后嚴密觀察患者的神志變化，為防止患者體位性低血壓，可指導其坐起或活動時動作要緩慢。告知患者多做深呼吸以增加供氧率，必要時可以使用咖啡因等藥物治療。

3.4.4皮膚瘙癢 可因局部皮膚對貼膜過敏所致。用藥前需詢問患者有無皮膚過敏史。經更換粘貼部位后24 h內瘙癢癥狀消除。

3.4.5發熱 唑來膦酸可致少部分患者發熱，在與芬太尼透皮貼劑聯合用藥時，皮溫升高可致芬太尼吸收速度明顯加大，可能加重芬太尼的副作用。因此，對于高熱患者應采取措施（如酒精擦浴、冰袋冰帽冷敷等）使體溫盡快恢復正常，以免出現嚴重不良反應。

4討論

骨轉移是惡性腫瘤晚期常見并發癥，腫瘤細胞釋放破骨細胞激活因子，后者刺激破骨細胞吸收骨質，導致骨溶解破壞，表現為進行性加劇的劇烈疼痛。其所產生的疼痛及其相關骨事件嚴重影響對疾病的治療及患者的生活質量。因此，長期以來對惡性腫瘤骨轉移的防治一直是備受關注的課題。芬太尼透皮貼劑使用方便，療效確切，是阿片受體的激動劑，易透過血腦屏障較快分布于疼痛中樞，而產生強大的中樞性鎮痛效應，是相同劑量嗎啡的50～100倍[7]，每貼可維持72 h，使用方便，對于不能進食者尤宜。其不良反應以惡心、嘔吐、頭暈等常見，多能耐受，相對于嗎啡要小得多。貼劑透過皮膚恒速釋放藥物，不受消化道pH值，食物影響，無肝臟首過效應，生物利用度達92%，治療疼痛有效率高達96.8%[8]，對骨轉移疼痛有效率也在90%以上[9]。唑來膦酸屬第3代含氮雙膦酸鹽藥物，其作用主要是抑制骨吸收，在體外可抑制破骨細胞活動，誘導破骨細胞死亡，還可通過與骨的結合阻斷破骨細胞對礦化骨和軟骨的吸收[10]。與第1、2代相比，其作用強度更高，使用劑量更小，療效持久，腎臟安全性好，不良反應少[11]，它能逆轉骨溶解病變的進展，緩解骨痛，明顯改善患者的生活質量，且其用藥量小，用藥時間短，費用低，患者依從性好。芬太尼透皮貼劑聯合唑來膦酸，能充分發揮兩者的鎮痛作用，并能對抗骨破壞，對骨組織起修復作用，能有效并迅速改善腫瘤骨轉移患者的疼痛癥狀，改善患者活動能力[12]，提高其生活質量而不良反應相對較小，二者聯合，值得臨床進一步觀察使用。 參考文獻：

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編輯/肖慧