麻醉與深靜脈血栓的形成及防治進(jìn)展

摘要：通過綜述近幾年相關(guān)文獻(xiàn)的報道，分析不同麻醉方式與深靜脈血栓的形成（DVT）關(guān)系和影響，以及對其采取相應(yīng)防治策略的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：麻醉；深靜脈血栓；形成及防治進(jìn)展

近幾年以來，DVT形成的發(fā)病率正面臨著嚴(yán)峻的上升趨勢，其引發(fā)的血栓后遺癥也十分嚴(yán)重，輕則影響患者們的工作能力，重則致殘。其中，DVT形成后引起的肺栓塞是造成患者死亡的主要原因，據(jù)相關(guān)報道[1-2]稱，這種情況發(fā)生所引起的患者死亡事件可達(dá)70%。這無疑都給患者及其家庭帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。再者，現(xiàn)在我國老齡化嚴(yán)重，老年人大多又容易發(fā)生下肢骨科疾病，采取不同麻醉方式下對其進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效治療，但是，術(shù)后容易引起下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此，針對深靜脈血栓必須要采取積極的預(yù)防措施，降低DVT的發(fā)生率、患者醫(yī)療費(fèi)用和死亡率是十分具有臨床和實踐意義的。

1 深靜脈血栓的形成

血栓形成的3個主要因素：血液高凝狀態(tài)、血流速度緩慢、血管壁損傷。早在19世紀(jì)時，Virchow[2]就總結(jié)出了這一重要結(jié)論，其研究發(fā)現(xiàn)，此三者在血栓形成的全過程中能夠相互促進(jìn)、協(xié)同起作用，進(jìn)而導(dǎo)致血栓的形成。臨床上往往采用靜脈造影術(shù)對DVT進(jìn)行診斷，既有一定的優(yōu)點，又在一定程度上能夠?qū)颊咴斐蓜?chuàng)傷性傷害。因此，后來又研究者[3]通過以靜脈造影術(shù)為參比對照，評價了多普勒超聲法診斷DVT的效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用多普勒超聲法診斷結(jié)果優(yōu)于靜脈造影術(shù)法。故，現(xiàn)今臨床上多采用彩色多普勒超聲法來確診DVT。

2 DVT與麻醉方式的關(guān)系

2.1麻醉方式 麻醉是指一種通過藥物或其他方式進(jìn)行的能夠使患者或患者在接受手術(shù)治療的時候消除或抑制其疼痛或不適的感覺的輔助手段。麻醉方式有很多種，主要包括全身麻醉和局部麻醉。

2.1.1全身麻醉

全身麻醉臨床上主要適用于進(jìn)行骨科大型手術(shù)，其全程可分為誘導(dǎo)、維持和復(fù)蘇三個階段，全身麻醉的操作方法又可以分為3種，有吸入式全身麻醉法、靜脈注射全身麻醉法、靜脈和吸入復(fù)合應(yīng)用全身麻醉法，其優(yōu)點是起效快、麻醉效果好、患者承受的痛苦較輕。

2.1.2 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉是指一種將麻醉藥物通過穿刺置入的硬膜外導(dǎo)管注入硬脊膜外腔，藥物擴(kuò)散后在神經(jīng)根出產(chǎn)生暫時性麻痹以達(dá)到臨床手術(shù)所需的麻醉效果的局麻方式。硬膜外麻醉能使患者的心率和血壓維持在較為穩(wěn)定的水平，尤其有利于對一些有高血壓、冠心病等患者進(jìn)行的手術(shù)[4]。

2.1.3腰麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 腰麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉屬于局麻的一種，其是不同于硬膜外麻醉的最重要的一點就是注入部位不同，它是將局麻藥物通過導(dǎo)管注入了蛛網(wǎng)膜下腔，使下肢麻木、痛覺、感覺消失[7]。

2.2 不同麻醉方式對深靜脈血栓的影響 不同麻醉方式對深靜脈血栓的形成有著不同的影響，有很多學(xué)者都進(jìn)行了相關(guān)方面的研究和探討、分析，有人將腰麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方式與全身麻醉方式進(jìn)行對照，得出前者方法導(dǎo)致的DVT形成率顯著低于后者的結(jié)論。如：Thorburn等[5]對比研究了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和全身麻醉下形成DVT的百分率，其研究結(jié)果表明采用蛛網(wǎng)膜下腔法麻醉的DVT發(fā)生率明顯低于全身麻醉法。還有一些研究人員將硬膜外麻醉方式同全身麻醉方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組DVT發(fā)生率顯著低于全麻醉組，如：陳虎[6]對比研究了全麻和連續(xù)硬膜外麻醉方式對DVT形成的影響，研究結(jié)果表明兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率分別為 30.56%（11/36）和8.33%（3/36），兩組比較差異顯著（P<0.05），說明全麻導(dǎo)致的深靜脈血栓發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于連續(xù)硬膜外麻醉的。還有研究表明[7]，給予硬膜外麻醉方式和全麻方式的兩組患者經(jīng)過骨科手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率分別為9.5%、26.2%，硬膜外阻滯麻醉組明顯優(yōu)于全麻組。還有一些學(xué)者認(rèn)為[8]，全麻與硬膜外麻醉兩種麻醉方式并不能夠絕對的分出優(yōu)劣，它們各自有著各自的優(yōu)缺點。

3 防治措施

探討和分析DVT發(fā)生的防治措施，對于減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)損失、降低DVT及其并發(fā)癥的發(fā)生率緩解醫(yī)患關(guān)系具有十分重要的科學(xué)研究價值和實踐意義。采取有效的預(yù)防措施并給予適當(dāng)?shù)慕o藥治療，可有效降低其發(fā)生率。

3.1加強(qiáng)宣傳和預(yù)防力度 對于像老年人這種易患骨質(zhì)疏松等骨科疾病的高危人群，有研究表明，他們患有小腿、下肢近側(cè)DVT、以及肺栓塞的概率分別為40%～80%、10%～20%和1%～5%。所以應(yīng)當(dāng)給予一定的預(yù)防措施，醫(yī)護(hù)人員要做好宣講教育工作，加以重視和評估，向高危人群講解有關(guān)DVT的相關(guān)知識。

3.2 機(jī)械預(yù)防 通過給予不同程度的外部壓力，從而機(jī)械的刺激下肢運(yùn)動和靜脈血回流，進(jìn)而下肢的深靜脈血流回心臟。有人經(jīng)過實驗發(fā)現(xiàn)[9]，通過使用分級彈力襪和低分子量肝素聯(lián)合應(yīng)用可有效的起到機(jī)械預(yù)防的作用。

3.3藥物預(yù)防和密切觀察 肝素具有一定的溶血作用，故應(yīng)用肝素對患者進(jìn)行預(yù)防性治療能夠起到積極的溶栓效果，在靜脈給藥的同時，對患者大便顏色、胃液、瞳孔變化、有無便血等情況進(jìn)行密切觀察，在適當(dāng)?shù)臅r候?qū)颊呓o予相應(yīng)藥物的合理治療。

3.4術(shù)前和術(shù)后預(yù)防 在患者手術(shù)之前應(yīng)該勸導(dǎo)戒煙戒酒、飲食要注意規(guī)律；術(shù)后要對患肢進(jìn)行護(hù)理悉心教導(dǎo)，治療期間，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時休息，嚴(yán)禁冷敷、熱敷，以免增加組織代謝和耗氧量；對治療期間患者心理要給予及時疏導(dǎo)，緩解患者及其家庭的憂慮和擔(dān)心，使患者積極配合治療。

4 小結(jié)

引起深靜脈血栓的重要因素之一是外科手術(shù)，在影響深靜脈血栓形成因素中，麻醉占據(jù)著重要作用。然而，不同麻醉方式對DVT的影響大小亦不同，能否有效的防治DVT直接影響到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此有效的預(yù)防深靜脈血栓，就能夠有效的降低肺栓塞的形成，從而降低其患者死亡率。針對不同麻醉方式所引起的DVT概率，眾說紛紜，但是，種種研究都表明不同麻醉方式對形成DVT的概率是存在一定差異的，因此，針對不同骨科手術(shù)，在選擇麻醉方式上就需要十分注意和重視。術(shù)者和醫(yī)生們應(yīng)根據(jù)不同的實際情況，針對不同年齡段的患者，采取不同的麻醉方式進(jìn)行手術(shù)，在保證患者手術(shù)成功和患者安全的情況下，權(quán)衡利弊，以達(dá)到最佳治療效果。就DVT的預(yù)防而言，應(yīng)通過機(jī)械性的被動的加快患者下肢靜脈血流速度，積極的進(jìn)行早期的預(yù)防和早期的鍛煉康復(fù)訓(xùn)練。

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編輯/蘇小梅