手法復位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效評估

摘要：目的 探討手法復位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效。方法 用隨機分組、平行對照的方法，前瞻性觀察60例跟骨骨折患者，分別采用手法復位加克氏針石膏固定和切開復位鋼板內固定進行治療，隨訪1年，評價患者術后足功能及并發癥發生情況。結果 觀察組和對照組AOFAS評分差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組骨性愈合時間為（8.47±1.06）w，低于對照組（9.55±1.32）w（P<0.01），對照組并發癥發生率明顯高于觀察組（P<0.01）。結論 手法復位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折術后患者功能恢復與切開復位鋼板內固定無明顯差異，但術后并發癥少，建議臨床推廣。

關鍵詞：手法復位；克氏針；SandersⅡ型跟骨骨折；治療效果

跟骨骨折臨床多見，依據Sanders分型可準確把握骨折部位、類型以及移位情況，該分型方式已被臨床醫師普遍接受，基于Sanders分型所確定的治療方案與骨折預后存在明確相關性[1]。SandersⅡ型骨折為后關節面的2片段骨折，目前治療方法多樣，在手術與非手術選擇上存在分歧，尚無標準的治療方案。評價不同手術方式中患者的功能恢復情況，獲益大小將為醫生的臨床決策提供更加有力的循證依據。本文將評估手法復位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效，為臨床SandersⅡ型骨折的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年12月入住某院的舌形或壓縮性SandersⅡ型跟骨關節內骨折患者為研究對象，排除年齡大于70歲，骨折合并有神經血管損傷者，開放性骨折者，伴有脊柱和其他部位骨折影響患足功能鍛煉者?；颊唠S機分為觀察組30例（35足）和對照組30例（33足），兩組患者一般情況無差異，見表1?；颊邔ρ芯恐橥?，本試驗經醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2方法 觀察組和對照組分別給予手法復位加克氏針石膏固定和切開復位鋼板內固定，術后分別給予3d、7d抗生素預防感染。兩組患者均給予中藥制劑輔助治療[2]。術后24h開始足趾伸屈鍛煉，術后48h開始股四頭肌等長收縮鍛煉，4～6w解除固定，術后6w扶雙拐不負重下地活動，2個月后部分負重練習行走，3個月后完全負重。

1.3療效評定

1.3.1術后功能評估 功能評估是采用美國足踝骨科協會（American Orthopedic Foot Ankle Society， AOFAS）的評分系統[3]，總分100分。①疼痛40分，反映患足的疼痛程度及頻次；②功能50分，反映日常生活中患足十項功能的保留程度，③力線10分，為馬蹄足和踝-后足畸形情況，綜合評分：優：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分差：小于50分。

1.4統計學分析

2.2骨折愈合時間及并發癥比較 以術后X線片顯示骨癡通過骨折線，骨折線已消失或接近消失，判定為骨折愈合時間，結果觀察組骨性愈合時間為（8.47±1.06）w，低于對照組（9.55±1.32）w，愈合時間平均差值為1.08w，t=3.49，P<0.01，術后觀察組共有5例（次）發生并發癥，對照組有29例（次）發生并發癥，經檢驗χ2=23.639，P<0.01，對照組并發癥發生率明顯高于觀察組。見表3。

3 討論

跟骨是足中最大的一塊跗骨，其承擔人體45%的重量，參與構成足部的彈性\"三足架\"結構，發揮緩沖和足部保護的作用。跟骨骨折后，由于跟骨形態及周圍關節構成破壞，正常足底三點受力的力學結構喪失，同時跟骨增寬變短，其負重、行走、維持穩定的三大功能隨即受到影響[4]。針對SandersⅡ跟骨骨折，單純手法復位石膏固定治療等保守治療方法難以獲得理想的解剖復位[5]，以致遺留跟骨畸形愈合和創傷性關節炎等并發癥，引起疼痛和足的關節功能喪失，嚴重影響足的行走、站立及跳躍功能，而行切開復位內固定雖被認為是治療跟骨關節內移位骨折較為理想的方法，其可恢復后足的負重力線，達到跟骨的重新塑型[6]，但又往往容易導致局部皮膚感染或壞死，嚴重可導致內固定外露、骨髓炎及手術失敗等極為嚴重后果[7]。但手術治療也存在諸多問題，如術后創口感染、皮膚壞死等并發癥，以及手術本身及需二次手術取出內固定物等增加了患者的痛苦與經濟負擔。隨著對距下關節功能重要性的認識，盡可能恢復距下關節的平整、保留距下關節的活動度，降低并發癥發生率成為治療跟骨骨折的基本目標。

基于跟骨骨折的解剖力學特征及既往的研究結果，我們采用克氏針輔助下手法復位并克氏針石膏固定治療SandersII型跟骨骨折，應用AOFAS評分評價患者術后的功能恢復情況，結果發現，對患者隨訪1年后AOFAS評分評價患者的主觀感受，結果發現，患者的疼痛、功能評分都有很大改觀，經手法復位聯合克氏針石膏固定的患者AOFAS評分達（83.5±7.4），優良率為91.43%，切開復位鋼板內定患者術后AOFAS評分為（85.6±8.10，優良率為93.49%，兩種手術方式在遠期的功能評分上未表現出差異。

患者術后的并發癥發生上，切開復位鋼板內定患者明顯高于手法復位并克氏針石膏固定患者，因此，我們認為跟骨骨折不能為追求解剖復位盲目擴大切開復位手術指征，以免給患者帶來不必要的治療風險，增加并發癥。手法復位并克氏針石膏固定技術對于SandersⅡ型跟骨骨折可以獲得良好的療效，同時該法具有微創、費用低廉、并發癥少等優點，非常適合基層醫院推廣使用，具有很好的社會效益。

參考文獻：

[1]鄭移兵，齊越峰.跟骨骨折治療研究進展[J].中國骨傷，2012，25（11）：962-964.

[2]國家中醫藥管理局，中華人民共和國中醫藥行業標準（中醫病證診斷療效標準）2012版[M].南 京 ： 南京大學出版社，2012： 173.

[3]Pinsker E， Daniels TR. AOFAS position statement regarding the future of the AOFAS Clinical Rating Systems[J]. Foot Ankle International， 2011， 32 （9）： 841-842.

[4]俞光榮，余霄.掌握前沿技術不斷提高跟骨骨折的臨床療效[J].中華創傷骨科雜志，2012，14（8）：645-647.

[5]竇慶寅，韓同坤.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2010，25（9）：77-79.

[6]Niki H，Aoki H，Inokuchi S，eT a1.Development and reliability of a standard rating system for outcome measurement of foot and ankle disorders I：development of standard rating system[J].J orthop Sci，2005，10：457-465.

[7]郭錦明，劉俊，章東明.小切口撬拔復位克氏針內固定治療Sanders II型跟骨骨折[J].河北醫學，2010，16（10）：1177-1180.

編輯/哈濤