心臟外傷搶救成功體會

心臟外傷有閉合傷和穿通傷，多數死于現場或轉運途中，到達醫院后病死率也比較高[1]。雖然現在心臟破裂增加[2]，但與其他部位的外傷相比，還是比較少見，我院2001年1月～2012年12月不完全統計的胸部外傷365例，僅見到2例，1例為穿通傷，1例是閉合傷，被送到我院得到及時救治而愈。我們的體會是盡快的CT檢查明確胸部、心臟外傷的診斷，和及時的手術也許可以挽救生命。茲報道如下。

1 臨床資料

病例1， 男，35歲， 2001年7月5日以胸部被刀刺傷2h急診。體檢：Bp40/20mmHg，R28次/min，P120次/min，神志淡漠，全身血跡，面色蒼白，四肢發冷，氣管右移；距胸骨4.0cm第5肋間左右兩側各有一約3.0cm整齊傷口，活動性出血；左側呼吸音低，心尖區心音粗糙。予以心電監護、吸氧、快速輸液、配血抗休克，大約15min，達到Bp102/70mmHg即胸部CT，診斷左側血氣胸，直接進手術室，氣管插管全麻，左前外切口第5肋間進胸。左肺部分萎陷，胸腔內血液約2500ml，心尖部心包一傷口約3.0cm，其對應左心室傷口約2.5cm，心臟收縮時噴出血液，心臟舒張時胸腔和心包內血液淹沒左心室傷口。予以心臟修補。術后經過順利，心臟彩超正常。第18d出院。

病例2，男，62歲， 2012年12月6日以左胸部被側翻的拖拉機砸傷1h急診，體檢：Bp80/45mmHg，R25次/min，P100次/min，神志淡漠，頸靜脈怒張，氣管右移；左胸壁上外側腫脹，下外側塌陷并反常呼吸，壓痛，骨擦音，呼吸音低心音遙遠。立即胸部CT，診斷心包積血，左側血氣胸，第3～9肋骨骨折。吸氧、輸液的同時直接送手術室，到手術室時血壓已為0/0mmHg。迅速氣管插管全麻，左后外切口第6肋進胸，3～9肋骨骨折錯位，胸腔內血液300ml，左下肺葉挫裂傷傷口3.0cm，心包飽滿張力大，觸之感覺心臟搏動微弱。切開心包，其積血噴涌而出，手術開始至心包切開用時不到10s，心臟搏動漸增強有力，再1min左右，Hp120/80mmHg，血壓回升至正常；左心室心尖前壁一長約5.0cm、深約0，2cm挫裂傷口，心肌斷面、相應冠狀動脈左前降支左室前支斷裂部活動性出血。予以心臟修補，肺挫裂傷縫合、肋骨骨折內固定。術后經過順利，心臟彩超正常，第14d出院。術后3個月復診檢查心臟正常。

2 討論

由于心臟是一個不停的血泵，是人體各臟器賴以血液供應的重要器官，雖然心臟外傷有穿通傷和閉合傷之分，心臟外傷得不到及時處理，都會造成循環的血液迅速減少引起休克，各臟器血液供應缺失，得不到營養和氧氣而功能喪失引起衰竭，心臟本身也會泵衰竭；而且心臟外傷一般在胸部外傷中發生，伴有胸壁和胸內其他組織傷，所以心臟外傷無論是心臟穿通傷還是閉合傷，急診時是亞臨床型、臨床型、瀕死型[2]，均以胸部外傷體征，或具有休克為主要表現。常規的視、觸、叩、聽的體格檢查和X線檢查，一般不能明確診斷胸部外傷的胸內損傷和是否有心臟傷，以及心臟傷是怎樣的傷情，而且特別需要指出的是，心臟穿通傷休克與出血量不成正比[3]，心臟穿通傷伴有心臟壓塞和心臟閉合傷的抗休克處理，與心臟穿通傷無心臟壓塞是迥異的，一般的抗休克治療如加快補液等無益于心臟穿通傷伴有心臟壓塞和心臟閉合傷伴有心臟壓塞，這大概也是心臟外傷搶救成功率低的原因之一。因此在緊急對癥處理的同時，盡快進行有助診斷的檢查是搶救成功的第一步。我們認為胸部CT簡單、有效、快速，對于胸部傷具有很好的診斷，特別是對心臟是否是閉合傷和心臟壓塞有肯定的意義，應為首選。如本組例1，胸部兩側刀刺傷，失血明顯，休克，臨床難以判斷，而及時的胸部CT明確了一側血氣胸，無心臟壓塞，為手術提供了方位；例2閉合傷，血壓下降，如果不做胸部CT，常規的搶救如抗休克治療肯定無效，特別是當血壓降為零時，胸外按摩不僅無效，而且只會加重損傷，其結果患者只能死亡；及時的CT檢查診斷為心包積血壓塞，指明只有盡快手術，解除心臟壓塞和修補心臟才可能使搶救有效。所以，只要條件允許，胸部外傷患者要首先盡快做胸部CT檢查，幫助診斷，以便準確處理，才能提高搶救成功率。多層CT檢查的出現開創了多發傷檢查的新局面，它可以在較短時間內完成對患者的全身評估，發現最威脅生命的器官損傷，且不受醫師主觀經驗的制約，能夠充分利用\"黃金1h\"展開治療以取得最佳效果[4]。心臟彩超也可有助診斷，但不能明確胸部傷具體情況，容易遺漏診斷。

心臟外傷，快速的手術處理極其重要。手術處理我們認為手術室剖胸術（operating room thoracotomy，ORT）比急診室剖胸術（emergencyroom thoracotomy ，ERT）、劍突下小切口心包探查術（subxiphoid pericardial window，SPW）更直視、可靠。如本組患者就診時就與麻醉科聯系以便及早準備，CT檢查結束隨即送進手術室，迅速氣管插管；手術醫生剖胸時要快，一開始無需止血動作，盡快進胸。該兩例手術開始到心臟顯露用時不到10s。這樣就使例1心室傷口噴血能得到及時止血和縫合，有利于維持有效循環血量；例2心包快速切開使心包內積血釋出，心臟搏動不受擠壓，使血壓盡快上升，也有利于維持有效循環。心臟傷處理好后再治療其他損傷，同時嚴密止血。心臟外傷無論是閉合傷和穿通傷，得不到及時救治其共同的結果都是循環衰竭而死亡。快速的手術處理可以盡快恢復和維持有效循環，就使熱缺血時間盡量減小，達到盡快恢復和保障重要臟器的血液供應，避免了心臟外傷后循環衰竭時間長，即使心臟修補完好，也會因腦、腎等缺血時間長造成功能損害不可恢復而使搶救失敗的結果。

心臟外傷，以及同時伴有的胸部其他組織和器官損傷，出血快而且量大，所以血源的準備和及時也是心臟外傷搶救成功所必須。此兩例在救治過程中使用血液制品均在2000ml以上。

心臟外傷往往伴有胸壁閉合傷或開放傷、血管損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷、血胸、氣胸等，這些損傷的特點不僅也出血多而快，而且呼吸功能受損。開放性或張力性氣胸，縱膈擺動，可以引起低氧血癥，呼吸衰竭、循環衰竭而死亡。所以心臟外傷除了心臟修補、胸壁和肺損傷的及時正確處理，控制住出血，保證肺功能和循環功能也是重點。

心臟外傷，綠色通道可以縮短搶救過程，不浪費寶貴的時間，壓縮\"黃金1h\"爭取更好的結果。例1到院后立即有效抗休克爭取到了時間，及時胸部CT檢查、直接進手術室手術抓緊了時間；例2急診到胸部CT用時3min，直接進到手術室時，雖然血壓已為零，麻醉科早已臨陣以待，立即有效處置。這兩例都是在手術后繳納費用的。綠色通道使寶貴的時間不白白流失。

心臟外傷是危重的胸部損傷。快速診斷、及時有效手術和相關處理是心臟外傷搶救成功的關鍵點。

參考文獻：

[1]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].第1版.上海：上海科學技術出版社，2003：1037-1045.

[2]楊建.創傷性心臟大血管破裂[J].中華創傷雜志，2013，29（3）：196-200.

[3]田進濤，陳志強，宋小平，等.心臟穿通傷的臨床特點及治療[J].陜西醫學雜志，2005，34（2）：183-184.

[4]張英澤. 多發傷救治的處理原則[J]. 中華創傷雜志，2013，29（1）：3-5.編輯/哈濤