1例經皮冠狀動脈介入治療術后伴上消化道出血患者的護理

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）是治療冠心病的有效方法。隨著醫學技術的不斷發展，冠心病患者接受PCI診療者逐年增加，但由于是創傷性檢查，不可避免會出現一些并發癥，PCI術后患者合并上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGH）是極危險的并發癥。宋現濤[1]等研究顯示，接受PCI治療的冠心病患者住院期間UGH的發生率為0.92%。沈瑩[2]等的研究認為：高齡、急性心肌梗死、手術時間長、支架安放枚數較多、應用造影劑量大、有高血壓病以及消化性潰瘍病史者占較高比例。術后為防止支架內血栓形成必須使用抗凝和抗血小板藥物，而UGH需進行止血，這將使抗凝與止血治療矛盾。兩者的矛盾增加了患者心血管不良事件的發生率和病死率，并且延長患者的住院時間和增加醫療費用。2013年10月收治了1例行PCI術伴上消化道出血的患者。現將護理體會報告如下。

1臨床資料

患者，女性，67歲，因\"胸部不適10余天再發伴加重1h\" 于2013年10月10日入院。既往有\"高血壓\"史，無\"潰瘍病\"史。入院查體：T：36.5 ℃，P：74次/min，R：18次/min，Bp：160/100mmHg；心電圖：竇性心律，V1～V4導聯T波倒置，V5導聯T波雙向；心肌標志物：肌紅蛋白70.1ng/ml，肌鈣蛋白I 0.052ng/ml；血常規：血紅蛋白120g/L，紅細胞3.92*1012/L；心臟超聲：左室舒張功能減退，EF：74%。診斷：急性冠脈綜合癥，高血壓3級（極高危）。入院后約1h行冠狀動脈造影術。結果示：前降支近段次全閉塞；回旋支中段70%狹窄。對前降支病變處植入支架一枚，手術耗時1.5h，術畢返回病房。術后予替羅非班氯化鈉0.10ug/（kg.min）、泮托拉唑靜脈補液治療。術后11h出現惡心，嘔吐二次，嘔出咖啡色胃內容物約300ml。予禁食、補液、奧美拉唑、奧曲肽0.025mg/h抑酸、保護胃黏膜等處理后無嘔血。出血停止后29h開始少量流質飲食，并加用低分子肝素鈉抗凝治療，出血停止后第3d，醫囑予波立維口服，第5d，拜阿司匹林口服后未發生出血。復查血紅蛋白108g/L。入院第10d，予康復出院。

2護理措施

2.1消化道出血的觀察和護理 邱洪[3]等研究顯示PCI術后消化道出血多發生于PCI術后24～48h之內（70%）。PCI術后合并消化道出血是極危險的并發癥，病情變化快，預后與早期處理密切相關。術后持續給予心電、血壓監測，密切監測心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，每30min記錄一次；鼻導管吸氧，氧流量3L/min；遵醫囑予泮托拉唑保護胃黏膜治療。術后11h患者突然出現惡心、嘔吐2次，嘔出咖啡色胃內容物約300ml，心電監護顯示：血壓111/76mmHg，心率83次/min，律齊，血氧飽和度98%，呼吸16次/min。患者神志清，四肢溫暖，皮膚干燥，無瘀點、瘀斑，無頭暈、頭痛，無胸痛。立即取平臥位，頭偏向一側，指導吐出口腔中的胃內容物，協助患者漱口。床旁備用負壓吸引器，保持呼吸道的通暢，患者未發生誤吸和窒息。遵醫囑立即停止替羅非班氯化鈉0.10ug/（kg·min）靜脈微量泵入。建立三條靜脈通路，予生理鹽水500ml補液，奧美拉唑、奧曲肽0.025mg/h抑酸、保護胃黏膜等治療。補液后1h解尿量300ml，色清；監測血壓、心率、心律、脈氧、呼吸1次/30min，患者血壓維持在130/80mmHg，心率60次/min，律齊，血氧飽和度98%左右，末梢皮膚溫暖，未再嘔血未解黑便。

2.2并發癥的觀察和護理 ①該患者CRUSADE出血評分40分，出血風險8.6%，警惕有無其他部位的出血。觀察患者的神志、瞳孔，有無頭痛不適等主訴，警惕顱內出血的發生；查看全身皮膚有無瘀點、瘀斑，有無牙齦、口鼻腔粘膜出血，有無咳嗽咳痰、痰液的顏色，有無血尿等，一經發現立即匯報醫生。②胸悶、胸痛的觀察：在停用抗血栓藥物后嚴密觀察患者的心律、心率，有無心電圖的動態變化及心肌損傷標志物的改變，重視患者主訴。該患者住院期間無出血征象發生，詢問患者無胸悶、胸痛癥狀，查心肌酶譜及心電圖無改變。

2.3用藥護理 PCI術后消化道出血對于心臟影響巨大。首先大出血會使血容量下降，心率增快，心肌灌注減少；其次出血后必然更改抗血小板治療方案，使發生心肌再梗及支架內血栓概率增加[4]。為了防止支架內血栓形成，出血停止后29h加用低分子肝素鈉抗凝治療，觀察注射部位有無瘀斑、硬結等皮下出血的癥狀。出血停止后第3d，醫囑予波立維口服，第5d予拜阿司匹林餐后口服減少對胃黏膜的刺激。詢問患者有無胸悶、胸痛、上腹部有無不適、有無惡心嘔吐等，密切監測血壓的變化，觀察大便的性狀、色、量、次數，有大便及時送檢觀察大便隱血情況。患者術后無胸悶胸痛、無嘔血，但在注射低分子肝素鈉后第2d解黑便一次質軟，約150g，查隱血陽性，測血壓125/75mmHg，心率81次/min，患者無頭暈，考慮是宿便。在院期間患者口服抗栓藥后未發生消化道出血現象。

2.4心理護理 楊麗娜[5]通過研究表明心理護理使患者應激反應較弱，焦慮減輕，相應的植物神經系統反應較弱，上消化道出血癥狀也減輕。該患者對成功植入支架感到高興，突然發生的病情變化感覺到患者緊張恐懼，反復跟我們和家屬說：\"錢白花了，手術白做了，支架堵塞了怎么辦\"？責任護士與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽其訴說，主動介紹治療成功的病例，及時告知治療護理過程中好轉的信息。讓家屬陪伴在身邊，患者通過親情的呵護及支持，適當的護理干預，患者心情逐漸平靜，樂觀地面對治療，促進了患者全方面地恢復。

2.5飲食護理 消化道出血期間給予禁食、禁水，采用腸道外營養補充維生素。出血停止后29h醫囑低溫流質。給予50ml溫開水口服，無腹脹、腹痛等不適后，給予米湯5次，100ml/次。第2d改低溫半流質飲食，5～6次/d。第5d正常飲食，指導患者避免粗糙、刺激性、生冷的食物，少量多餐，多食新鮮蔬菜，以利保持大便通暢。患者進食后解大便1次/1～2d，每次留取大便樣本送檢，第三次查大便隱血為（-）。

2.6活動指導 適當早期活動可明顯改善冠心病預后，降低心血管事件的發生率，并提高心肌梗死患者的生活質量，使患者早日恢復正常社會和工作[6，7]。患者臥床期間，協助患者肢體活動，防止靜脈血栓發生。出血停止后第3d，血壓112/70mmHg，心率66次/min，律齊，患者無胸悶胸痛，無黑便、嘔血，協助患者活動。下床活動時，首先搖高床頭60度坐3min，無頭暈后床邊坐3min，再站3min，家屬和護士在患者兩側防止跌倒。脈氧儀顯示脈搏64次/min，床邊活動10min，脈搏70次/min，無頭暈、心悸、胸悶不適。每天逐步增加活動量，以不引起任何不適為度。出院前患者登樓一層無胸痛、心悸、頭暈等癥狀。

2.7康復指導 指導患者繼續按醫囑服用藥物，不能隨意漏服或停服。抗血小板聚集藥物在飯后服用，減輕胃腸道反應，保護胃黏膜的藥在飯前半小時服。使用軟毛牙刷，發現解黑便或皮膚有瘀斑、口腔黏膜出血等癥狀，立即到門診就診。控制飲食，監測血脂及血壓等。定期門診隨診，復查心電圖 、血常規，預約胃鏡檢查。

3體會

PCI術后合并上消化道出血，病情重，病情復雜，給抗凝與止血治療帶來矛盾。本案例我們及時發現病情變化，及時采取補液、保護胃黏膜等有效措施，在出血停止后嚴密觀察病情變化的情況下及時加用抗凝抗血小板聚集藥物，患者未發生心血管不良事件。通過對本例患者的護理，我們體會到：①及時準確的判斷患者病情、迅速給予治療，是搶救成功的關鍵。②黨新云[8]研究認為PCI術前、術后充分評估患者的狀態，一經發現出血因素，立刻有效護理干預，是減少UGH不良事件發生的重要措施。在今后對于高齡、急性心肌梗死、手術時間長、支架安放枚數較多、應用造影劑量大、有高血壓病以及消化性潰瘍病史者行PCI術的患者術前充分評估患者的出血風險，對高危患者要善于運用評判性思維模式及時準確的判斷患者病情做好預見性護理，確保患者安全。③我們要加強對患者的健康教育，教會患者識別消化道出血的特點、表現，提高對消化道出血信號的認識，指導患者出院后若有消化道出血的先兆征象及時復診。

參考文獻：

[1]宋現濤，呂樹錚，陳韻岱，等.經皮冠狀動脈介入治療后患者住院期間合并上消化道出血分析[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：308-311.

[2]沈 瑩，張學萍，姜明慧，等.經皮冠狀動脈介入治療術后上消化道出血的觀察和護理[J].中華護理雜志，2008，43（3）：223-224.

[3]邱洪，陳玨，楊躍進.經皮冠狀動脈介入治療后消化道出血的治療經驗[J].中國循環雜志，2013，8（2）：250-253.

[4]黃偉杰，肖文星.PCI術后上消化道出血的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（7）：1253.

[5]楊麗娜.上消化道出血患者的心理護理[J].國際護理學雜志，2010，29（11）：1709-1710.

[6]童素梅，魏豫東，江鰲峰.急性心肌梗塞后早期運動康復的護理研究[J].中國實用護理雜志，2006，22（10）：12-13.

[7]康曉風，李崢，梁濤，等.經皮冠狀動脈介入治療患者康復運動干預的效果研究[J].中華護理雜志，2006，41（4）：315-317.

[8]黨新云.經皮冠狀動脈介入治療術后上消化道出血患者的觀察和護理[J].國際護理學雜志，2013，32（2）：431-433.編輯/申磊