急性主動脈夾層動脈瘤漏誤診 31例分析

摘要：目的 分析急性主動脈夾層動脈瘤 （AD）漏誤診的原因，提高及時診斷率。方法 以我院收治急性主動脈夾層動脈瘤漏誤診31例作為對象，探討漏誤診的原因。結論 突發胸腹腰背疼痛患者，在診斷前需完成血管超聲等檢查排除急性主動脈夾層動脈瘤。

關鍵詞：主動脈夾層動脈瘤；漏誤診；原因；對策c

主動脈夾層（aortic dissection，AD）即主動脈夾層動脈瘤，是指主動脈內膜撕裂致血液進入中膜，使血管壁的中膜和外膜分離，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，它是發病極為兇險的心血管病急癥。急性夾層動脈瘤的發病率每年可高達（10-29）/1000000人[1]，死亡率極高。隨著醫療技術發展，主動脈夾層動脈瘤的患者被明確診斷者日漸增多，但主動脈夾層動脈瘤的臨床癥狀比較復雜，時常與其他疾病并存，因此在診斷過程中容易出現漏誤診[2]。本文以我院2000年1月～2013年6月下級醫院轉入及直接收治的31例急性主動脈夾層動脈瘤漏誤診患者作為對象進行分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組31例，男22例，女9例；年齡27～74歲，平均（52.4±4.2）歲；其中29例合并有高血壓，9例合并冠心病，7例合并有高血壓、冠心病和糖尿病，4例合并高血壓慢性阻塞性肺病史，均無堅持服降壓藥及監測血壓史，1例無基礎疾病，但家族中有猝死者。

1.2臨床表現 31例均有一過性劇烈疼痛史，12例部位在胸部及上腹部，7例在背部，4例在腰部，僅4例為持續性撕裂樣胸痛，向背部或肩部放射伴大汗和胸悶；11例伴咳嗽、咳痰、發熱，6例伴有一過性暈厥， 4例伴有突發神經系統體征如肢體麻木 ，進行性雙下肢截癱伴小便失禁，2例伴血尿。見表1。

1.3重要輔助檢查及診療 心電圖：正常者14例，出現多導聯ST-T壓低者13例，肢體導聯ST-T抬高>0.05者4例；胸片顯示患者左下肺存在浸潤性改變，同時伴有心影增大、主動脈弓突出5例；查心肌酶CK、CK-MB及同工酶正常者11例，高于正常值的2倍及以上者4例；肌鈣蛋白I正常20例，高于正常值5倍以上者4例，其中行急診PCI治療4例，急診溶栓治療3例。

1.4誤診情況 分別診斷為高血壓危象、冠心病、ST-T抬高急性冠脈綜合征、急性腦梗死、脊髓周圍神經病變、周期性麻痹、急腹癥、泌尿系結石、膽囊結石、心律失常和慢性阻塞性肺病伴肺部感染、肺炎。

1.5診斷情況 均經血管彩超、CT或MRI等影像學檢查確診。

2 討論

2.1漏誤診原因

2.1.1基礎疾病掩蓋癥狀 31例患者中30例患者存在高血壓等基礎疾病， 部分基礎疾病急性發作癥狀與急性主動脈夾層癥狀非常相似，故收入相關科室出現 漏誤診。

2.1.2急性動脈瘤發病本身就有一定復雜性 其臨床表現極為易變、多樣、復雜[3]。本組27例患者均存在一過性嚴重疼痛，考慮為主動脈病變撕裂瞬間，但位置均不典型， 甚至出現腹部壓痛反跳痛，其中16例心電圖、心肌酶輕度升高，故出現誤診。

2.1.3治療有效后掩蓋診斷 本組下級醫院轉入患者中，7例動脈瘤體體積較小，沒有出現內膜繼續撕裂以及血管壁大范圍剝離情況，患者來到醫院以后接受了相應的血壓控制等治療，使得動脈瘤的進展受到控制，因而給確診增加了一定難度。

2.1.4現代醫學檢測技術提高故發現漏診 31例患者中部分患者起病很急，癥狀重，13例患者心電圖出現明顯心肌缺血缺血表現，相應酶學改變處于窗口期，其中4例進行急診PCI治療，術中發現冠脈開口不顯影，主動脈變寬，床旁急診彩超發現夾層，考慮心電圖改變是由于急性主動脈夾層撕裂到主動脈瓣引起急性心肌缺血改變而出現。

2.1.5醫務人員對夾層動脈瘤診斷的警惕性及認識程度欠缺 其中16例誤診患者均未住入血管專科，收治醫生按照自己專科進行診斷治療，故出現誤診。

2.2漏誤診對策 臨床上各種突發胸腹腰背疼痛，伴有或無高血壓等基礎疾病患者需完成血管彩超、CT或MRI等影像學檢查確診有無急性主動脈夾層動脈瘤。

主動脈夾層動脈瘤的發病原因比較復雜，臨床癥狀多樣，變異性大，很容易造成漏誤診，但病情如不及時控制可以迅速發展，容易出現動脈破裂死亡，故早期及時診斷非常重要。本31例患者中死亡19例，死亡率高達61.29%，有文獻資料證實，80%左右的主動脈夾層動脈瘤患者都同時患者高血壓[4]，吸煙中尼古丁對血管內膜有明確的損傷 ，由此可知，吸煙、高血壓對于主動脈夾層動脈瘤患者的產生有重要作用。

AD的癥狀取決于累及升主動脈還是降主動脈以及分支血管。急性主動脈夾層最常見的首發癥狀為突發劇痛，占90%左右，常主訴為撕裂樣疼痛，轉移性疼痛是AD的重要特點。當夾層累及到升主動脈分支血管的血供時，可出現神經系統損害。為有效減少主動脈夾層動脈瘤的漏誤診，在臨床診斷過程中還建議加強以下幾點：①加強醫生對主動脈夾層動脈瘤的認識及重視，在患者出現各種撕裂樣疼痛等疑似癥狀時必須聯想到該病可能，及時完成全面檢查排除或確診，這樣可以有效避免漏誤診；②診斷過程中，醫生必須嚴謹，尤其是有高血壓病史，吸煙、飲酒患者，更應高度警惕；家族中有猝死者須考慮遺傳性心臟病。在診斷疾病時還要充分考慮到患者可能同時并存2種或2種以上危急癥，從而較少漏診；③醫生收治的患者表現為急性冠狀脈綜合癥時，尤其要考慮并存夾層動脈瘤的可能，為患者及時完成相關檢查 并動態觀察病情的發展；④加強會診制度：醫學還存在較多空白之處，必須加強會診制度的執行減少診斷中可能存在的\"死角\"。

隨著醫學技術的發展，急性主動脈夾層患者被明確診斷者越來越多，但對于主動脈血管內膜撕裂較重的急性患者死亡率極高， 尚無快速有效的治療方案挽救患者生命，國內醫患關系緊張更是要求醫務人員必須加強對危急重癥的早期認識，因此我們醫務人員必須要將夾層動脈瘤的發現提前 ，從而延緩血管夾層進展，爭取時間挽救患者生命。

參考文獻：

[1]Meszaros I，Moroca J，Sxlavi，et a1.Epidemiolo～'andClinic pathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117（5）：1271-1273.

[2]董漢奎，劉茜.主動脈夾層動脈瘤誤診漏診分析及預防對策[J].中國臨床實用醫學，2010（02）： 184-185.

[3]余洲，陳燕萍，王愛名，等.慢性腎衰竭漏診腹主動脈夾層動脈瘤1例[J].臨床腎臟病雜志，2010（10）： 474-474 .

[4]初貴富，鐘立哲，王晶霞.主動脈夾層20例早期診斷及誤診分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（7）：1626-1627.

編輯/哈濤