下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞的治療

摘要：目的 探討下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞的診治。方法 回顧分析2008年2月～2012年12月治療8例下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞患者病例資料。6例清創(chuàng)擴創(chuàng)探查、2例切開探查損傷動脈，切除損傷動脈斷端、清除局部血栓，遠端動脈內血栓均行Fogarty導管取栓，然后顯微外科技術吻合修復損傷動脈，其中7例端端吻合，1例自體靜脈移植。結果 7例治愈，1例好轉。結論 顯微外科技術和Fogarty導管取栓的聯合手術是治療下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞的最佳選擇。

關鍵詞：下肢動脈損傷；遠端動脈栓塞；顯微外科；Fogarty導管取栓

下肢動脈損傷合并遠端動脈栓塞是一種嚴重的損傷并發(fā)癥，容易誤診，處置不當，極易導致截肢和危及生命等不良后果。我們2008年2月～2012年12月治療8例下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞患者，獲得較滿意的治療效果，總結手術過程和圍手術期的治療經驗，并探討影像預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞8例，男6例，女2例，年齡17～59歲，平均年齡32.6歲。其中，股動脈5例，腘動脈3例；開放傷6例，閉合傷2例。傷因：刀傷2例，玻璃傷1例，射傷1例，車禍2例，高空墜落傷2例。合并骨折3例、膝關節(jié)脫位并多發(fā)韌帶損傷1例、伴行靜脈損傷5例。就診時間1～4h。

1.2方法 6例清創(chuàng)擴創(chuàng)探查損傷動脈、2例切開探查損傷動脈，血管控制帶或血管夾控制動脈近端和遠端，切除損傷動脈斷端、清除局部血栓，遠端動脈內血栓均行Fogarty導管取栓，其中動脈吻合后發(fā)現遠端動脈栓塞而行Fogarty導管取栓2例，先行Fogarty導管取栓6例，全部顯微外科技術吻合修復損傷動脈，其中7例端端吻合，1例自體靜脈移植。

2 結果

8例全部實現保肢治療。1例術后小腿腫脹明顯，有水泡，行筋膜室切開減壓，少部分肌肉壞死，減壓切口愈合后，經康復治療恢復下肢功能。其余7例一次完成手術治療，痊愈出院。

3 討論

下肢動脈開放性損傷容易診斷，閉合性損傷容易誤診或延誤診斷。有報道收治閉合性腘動脈損傷112例，其中12例（10.7%）因誤診及延誤診斷而導致截肢，彩色多普勒檢查證實腘動脈損傷并遠端動脈血栓形成[1]。本組1例膝關節(jié)脫位入院時小腿和足的皮膚色紅，足背動脈搏動可觸及，值班醫(yī)師及時請上級醫(yī)師會診，發(fā)現足背動脈搏動減弱，彩色多普勒超聲檢查診斷為腘動脈損傷并遠端動脈栓塞。本組病例顯示無論股動脈、腘動脈的開放性損傷還是閉合性損傷均可導致下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞。遠端動脈栓塞還是遠端動脈內血栓形成，我們傾向于前者。其形成過程可能為患者傷后活動肌肉擠壓、檢查中損傷部位被動活動擠壓，將損傷動脈局部形成的血栓擠入遠端動脈；術中清除局部血栓不當，將動脈斷端形成的血栓捅入遠端動脈內，血栓到動脈相對狹窄區(qū)繼發(fā)血栓形成。目前也不能排除局部血栓繼續(xù)蔓延（血栓形成）的存在。下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞彩色多普勒超聲檢查無創(chuàng)、快速，彩色多普勒超聲檢查是快速診斷血管損傷和治療后短期隨訪觀察的最佳手段[2]。脈氧儀檢測對缺氧缺血敏感，患肢氧飽和度低于0.8或不易測出，判斷動脈損傷有一定價值[3]。動脈造影可明確動脈損傷的部位、范圍、側支循環(huán)情況及有無血栓[4]。但不能過分強調術前動脈造影而錯過血管修復的最佳時機。

對外傷性動脈損傷，在修復損傷動脈時，術中應根據傷情行Fogarty導管遠端取栓，保證術后肢端血運，提高救肢成功率[5]。本組其它6例（股動脈和腘動脈各3例）是在損傷動脈清創(chuàng)后，先行Fogarty導管遠端動脈取栓術，取出大小不等的血栓。另外還對股動脈、腘動脈損傷各1例患者，行Fogarty導管遠端動脈取栓術未取出血栓。為避免醫(yī)療資源浪費，建議術前行多普勒彩色超聲檢查，發(fā)現遠端動脈有血栓者，血管清創(chuàng)后先行Fogarty導管遠端取栓，再修復動脈；若術前檢查未發(fā)現遠端動脈有血栓，術中可直接修復動脈，再根據肢體供血情況決定進一步處置方案。掌握Fogarty導管正確的使用方法，減少血管壁的損傷。Fogarty導管取栓常不能取凈肢體遠端小血管和分支血管內存留的微血栓[6]，取栓完畢向動脈遠端注入肝素液，術后抗凝、擴血管及活血化瘀藥物應用，防治血管內繼發(fā)血栓形成。

下肢血管損傷合并骨折或關節(jié)脫位等，應及時復位，采用簡單、有效固定，為血管修復爭取時間，避免血管再損傷。修復血管時，盡可能修復伴行靜脈，改善肢體靜脈回流[7]。血管損傷后6～8h以內屬安全期[8]，急性動脈栓塞發(fā)病6～8h是手術治療的黃金時間[9]，下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞早診斷、早治療是成功的關鍵。

顯微外科技術可對血管內膜損傷的精確診斷，血管微創(chuàng)清創(chuàng)，提高血管吻合質量，應用顯微外科技術吻合血管通暢率高，提高臨床效果[10-12]。Fogarty導管動脈取栓術是目前急性肢體動脈栓塞的主要治療方式，具有微創(chuàng)、安全、有效的特點[13]。顯微外科技術和Fogarty導管取栓的聯合手術是治療下肢動脈損傷并遠端動脈栓塞的最佳選擇。

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